39.- Malformaciones Sistema nervioso Central

La ontogenia es la recapitulación de la filogenia. Este concepto permite una aproximación a un proceso muy complejo desde su inicio en la vida embrionaria que lleva al desarrollo del sistema nervioso central. Una placa neural da origen a un tubo neural que se curva y forma vesículas. Hay una progresión donde ciertas estructuras aparecen en una secuencia muy precisa y la interrupción de esta secuencia lleva a una perturbación ampliada y global de las estructuras sucesoras. Si el daño ocurre muy precoz, genera una malformación, aborto, mortinato o un niño sin expectativas de vida futura, como es en la anencefalia.

Si la noxa celular es más tardía predominará una lesión determinada con la signología correspondiente.( ejemplo quiste porencefalico)

Otro ejemplo de estos procesos son las anomalías de la línea media. Entre estas destaca la holoprosencefalia. Es una anomalía en la segmentación del encéfalo fallando en la formación de dos hemisferios cerebrales. Sin cisura inter-hemisférica, con los tálamos unidos , sin cuerpo calloso , se ve una sola cavidad ventricular hacia dorsal. Es una malformación muy severa del cerebro. El pronóstico vital es muy pobre. Presenta dismorfias faciales severas y retardo del crecimiento global.

Normalmente la formación del cuerpo calloso empieza a las nueve semanas y concluye a las 18 semanas. Si una noxa interrumpe este proceso muy precozmente se producirá la agenesia total del cuerpo calloso. Si la noxa ocurre más tardíamente la afectación determinará una agenesia parcial del cuerpo calloso. La formación del cuerpo calloso sigue una progresión rostrocaudal. Aparece primero la rodilla ,luego el cuerpo, le sigue el esplenio y finalmente la cola en una secuencia de frontal hacia occipital. Es visible ecográficamente después de las 20 semanas

El embarazo es un proceso que lleva a la formación de un nuevo ser humano si este no es interrumpido. La educación debería estar enfocada en el conocimiento de los beneficios de una higiene de vida saludable para mujeres y hombres. El tabaco , el alcohol, las drogas y muchos medicamentos se han hecho parte esencial de la vida de muchas personas. El embarazo suele ser un accidente en este devenir y es muy difícil evaluar y catalogar responsabilidades de tal o cual sustancia en etapas tempranas del desarrollo.

Los agentes teratogénicos más conocidos son las radiaciones ionizantes. Los más temidos los agentes químicos, como pesticidas, pero también anticonvulsivantes. (acido valproico, carbamazepina) Menos conocidos son los agentes infecciosos: virus, bacterias y parásitos.

La causa genética es tan importante como aún no modificable. Sin embargo la epigenética nos da una ventana de acción médica como es el acido fólico, que ha podido reducir drásticamente los defectos del tubo neural. Una madre con un hijo previo con DTN debe recibir una dosis 4 mg/dia de acido fálico 3 meses antes y durante el primer trimestre del embarazo siguiente. La prevención de la diabetes y de la obesidad en las mujeres en edad fértil son esenciales si queremos prevenir este tipo de patología neurológica.

Consideraciones éticas

Ante un recién nacido con malformación del SNC deberíamos ser extremadamente precisos en el diagnóstico. Esto nos debería llevar a ser más consistente an el pronóstico y coherentes en nuestro accionar procurando no olvidar el imperativo ético de reconocer a un ser humano enfermo y merecedor de nuestros mejores esfuerzos por lograr una vida digna en el seno de su familia.

El Servicio de Neonatología del HCvB es un centro de referencia para la patología del SNC. En nuestro servicio se manejan en conjunto con el Servicio de Neurocirugía y el equipo de Neurología infantil pacientes portadores de diversas anomalías del SNC.

Las principales patologías son: Defecto del tubo neural, Hidrocefalia y malformaciones diversas.

Defecto del Tubo Neural

Consiste en un defecto en el cierre del tubo neural, proceso que ocurre entre la 3° y 4° semana de gestación y que culmina con una falla anatómica severa que suele afectar la región lumbar y sacra , menos frecuente a nivel dorsal, cervical o cefálico. El tejido nervioso y sus envolturas están expuestos por una falla en la cobertura cutánea, ósea y muscular. En el eje dorsal del cuerpo del RN se ve una anomalía con forma de masa de aspecto quístico , cubierta por membranas transparentes. La médula malformada como placa neural está visible y expuesta al exterior si las membranas están rotas y se ve escurrir liquido cefalorraquídeo. Se denomina a estos casos: disrafia espinal abierta en contraposición de los casos de disrafia espinal oculta o cubierta por piel

sana.

Epidemiología: La incidencia del DTN era de 17/10.000 RNV a nivel nacional y 20/10.000 RNV a nivel local hasta el año 2000. Posterior a la suplementación de acido fálico en la harina, a nivel nacional la incidencia se redujo en 50%. A nivel local se convirtió en una patología esporádica. Ha habido un repunte de casos en los últimos años.

El contacto del tejido nervioso con el líquido amniótico genera daño a estos tejidos, lo que implica un trastorno neurológico mayor en los casos de disrafia espinal abierta . Las manifestaciones de parálisis de los miembros inferiores será mayor y el compromiso sensorial más extenso. Al examen se observa hipotrofia muscular severa de glúteos, variable a nivel de muslos, piernas y pies. Predomina la flexión de muslos sobre tronco. Las deformidades ortopédicas del tipo pie bot y pie talo son muy comunes. El esfínter anal suele estar hipotónico y con reflejo disminuido. La mega-vejiga es frecuente como expresión del trastorno del esfínter vesical.

La hidrocefalia congénita se asocia en un 70% de estos niños. Un 20% la desarrollará después del cierre del defecto lumbo-sacro. Menos del 10% de los pacientes no desarrollará hidrocefalia.

El diagnóstico prenatal es importante para lograr que estos niños nazcan en un centro terciario donde se pueda hacer el tratamiento médico y quirúrgico en forma oportuna según los requerimientos de garantías explicitas de acceso y oportunidad , establecidos por la autoridad sanitaria.

Proyecto de tratamiento

En un futuro próximo se pretende establecer un tratamiento in (itero del defecto del tubo neural y así evitar la exposición del tejido neural al líquido amniótico. Esto implica una cirugía fetal entre las 18 a 25 semanas, de alto riesgo y alto costo. Se debe cubrir el tejido neural para evitar el daño al tejido nervioso y disminuir las secuelas de parálisis, deformidades ortopédicas, disfunción de esfínteres y principalmente la hidrocefalias. Esto evitaría las derivativas ventrículo-peritoneales y mejoraría el pronóstico neurológico de estos niños.

Tratamiento actual del Defecto del tubo neural:

1.- Disrafia Espinal Abierta: hecho el diagnóstico se debe cubrir el defecto con gasa estéril húmeda con suero fisiológico. Se debe poner al niño en decúbito prono o decúbito lateral y proteger el defecto. Se debe pesquisar otras anomalías y disfunciones. Asegurar una correcta función cardiovascular y respiratoria. Es necesario hacer el diagnóstico y solicitar la evaluación por neurocirugía.

La cirugía de cierre del defecto debe hacerse lo antes posible y con un plazo máximo de 72 hrs. Si no hay signos de infección sistémica no es necesario iniciar un tratamiento antibiótico. Se indica Cefazolina EV( 5Qmg/kg) como tratamiento profiláctico intra-operatorio. El post-operatorio se hará en UCI neonatal según las necesidades de manejo ventilatorio y hemodinámico. La alimentación se hará según la tolerancia digestiva del RN. Se deberá evaluar el perímetro craneano diariamente y con ecografía buscar signos de dilatación ventricular e hidrocefalia progresiva. Vigilar por eventual filtración de LCR por la herida operatoria y signos de desvitalización de los bordes de ésta o de los colgajos cutáneos en la primera y segunda semana post-operatoria. Después es más raro este tipo de complicación. Es necesario evaluar la función renal, descartar la retención vesical con ultrasonografía y buscar una infección urinaria. Sin embargo no olvidar que una mayor instrumentalización de la vía urinaria implica un mayor riesgo de infección.

2.- Manejo de la Hidrocefalia:

En nuestro servicio hemos optado por una vigilancia ambulatoria de la hidrocefalia, postergando la instalación de la derivativa ventrículo peritoneal, salvo en aquellos pacientes que tengan una hidrocefalia muy severa con índice ventricular sobre 55% o que por ser de una zona apartada o lejana no podamos realizar esta evaluación. Se evalúa ecográficamente el grado de dilatación ventricular: con índice ventricular hasta 35% se considera sin Hidrocefalia. Si el índice ventricular está entre 36 y 45% se considera hidrocefalia leve. Si el índice ventricular está entre 46 y 55 % se considera hidrocefalia moderada . Si la progresión del índice ventricular es muy acelerado sobre 5% por semana o si se aproxima al nivel crítico de 55% se opta por la cirugía y la instalación de una derivativa ventrículo-peritoneal . Esta modalidad ha permitido reducir las complicaciones de tipo infecciosas como ventriculitis, en nuestro servicio y en el Servicio de neurocirugía.

El manejo posterior de seguimiento se hará en forma multidisciplinaria con el Servicio de Neurología infantil, Neurocirugía, Fisiatría, Nefrología, Ortopedia y la Teletón. La motivación de la familia es esencial en lograr una rehabilitación satisfactoria.

Encefaloceles

Los encefaloceles son defectos del tubo neural de la región cefálica. Se presentan a nivel occipital, frontal o temporal. Pueden estar abiertos o cubiertos. Son de baja frecuencia y se asocian a anomalías cromosómicos. Son un gran desafío para el equipo de salud. Evolucionan con un pobre desarrollo sicomotor.

Encefalocele occipital: Deben ser operados de urgencia si el encéfalo está expuesto o si está cubierto por membranas. Evolucionan frecuentemente hacia hidrocefalia. Si el tejido cerebral esta cubierto por piel la cirugía se puede postergar mas allá del periodo neonatal.

Hidrocefalia Congénita

La hidrocefalia congénita aislada tiene una incidencia que varía desde 0,3- 3/1000 RNV. Corresponde a una dilatación del sistema ventricular con afectación del parénquima cerebral y perturbación de la reabsorción y producción de LCR.

Presentación Clinica

Diagnóstico prenatal : Se pesquisa una dilatación de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo en un examen ecográfico en ta gestante. Se corrobora con la ecografía cerebral postnatal.

Al nacer destaca la macrocefalia severa y suturas separadas. El cuero cabelludo suele estar liso y con circulación venosa colateral visible. Se debe buscar anomalías de motilidad ocular y el signo de Parinaud (ojos en puesta de sol). Puede existir trastornos del tono y postura, menor movilidad espontánea , manos empuñadas y pulgar incluido. Son comunes los trastornos de succión y deglución . Puede haber apneas y convulsiones.

Se debe descartar anomalías asociadas como cardiopatía congénita, malformaciones renales , digestivas y osteo-articulares.

Evaluación Etiológica

Descartar infecciones: Toxoplasmosis y CMV. La evaluación del fondo de ojo puede aportar con signos sugerentes de esta patología.

La hidrocefalia ligada al X en paciente varón con pulgares incluidos y con antecedentes familiares de hidrocefalia nos hará solicitar evaluación por genetista.

Se puede solicitar cariograma y buscar una anomalía en cromosoma X brazo largo , locus 28.

Otras causas de hidrocefalia son:

Quistes aracnoidales , tumores y malformaciones arteria-venosas cerebrales,
Malformación cerebelosa como la malformación de Dandy Walker.

Diagnóstico por imágenes:

La ecografía cerebral permite el diagnóstico de hidrocefalia y sospechar algunas etiologías.
La RM cerebral es el examen de elección para confirmar el diagnóstico y orientar en la etiología y guiar el tratamiento.

Tratamiento Quirúrgico: La derivación ventrículo peritoneal es el tratamiento de elección. Sin embargo el equipo de neuro-cirujanos contempla como alternativa la tercer ventrículoseptostomía. Al igual que en los casos de DTN la derivación de la hidrocefalia se hará según la severidad de la dilatación ventricular.

Rehabilitación : El seguimiento y manejo fisiátrico en conjunto con la familia y con otras instituciones como la Teletón , busca alcanzar un grado de autonomía del paciente que mejore su calidad de vida. Se hace camino al andar y se debe motivar a la madre y a la familia.

Otras Anomalias cerebrales:

Existen diversas anomalías cerebrales como las microcefalias, lisencefalias, esquisencefalias o defectos corticales focales o difusos como la
polimicrogiria, paquigiria, heterotopias o las hemimegalencefalias.
Corresponde a trastornos de la proliferación y diferenciación neuronal y organización cortical. Suelen ser hallazgos de exámenes ecográficos prenatales. Se pueden manifestar como convulsiones o diversos trastornos neurológicos .
Los defectos de la línea media cerebral como se mencionó anteriormente son un espectro de anomalías que van desde la Holoprosencefalia alobar, H. semilobar, siguiendo con la agenesia total del cuerpo calloso, agenesia parcial del.cuerpo calloso, agenesia del septum pellucidum ,hasta la displasia septo-óptlca.
Se debe sospechar en RN PEG con malformación facial como ciclopía, hipotelorismo y diversas anomalías nasales y palatinas.
Las displasias septo-óptica obliga a descartar trastornos horrnonales hipofisiarios y una evaluación de fondo de ojo buscando atrofia del nervio óptico.
La RM cerebral es esencial en el diagnóstico.
La evaluación genética es necesaria para precisar el diagnóstico y hacer consejo genético si corresponde.