55.- Torch

Abril 2015

55.- Torch

 

Dr Miguel Aravena C.

 

Definición:

 

Las infecciones congénitas y perinatales causadas por virus han sido incluidas en la sigla TORCH, que en los últimos años se han ido agregado otros agentes. Esta sigla recuerda que algunas manifestaciones clínicas son comunes para diversas infecciones del RN.

 

Diagnóstico:

 

La evaluación serológica para detectar estos agentes ha sido frustrante. El enfoque más adecuado es el clínico, en el que se considera el diagnóstico de cada infección en forma independiente y se solicitan los exámenes de laboratorio específicos para la infección sospechada.

Por lo tanto, el estudio y manejo de las infecciones virales congénitas y perinatales, requiere de conocer, para cada virus, si la infección modifica el curso o el resultado del embarazo, si los virus son transmisibles al feto o al RN y si la infección fetal o neonatal se asocia a efectos patológicos. Por último, conocer si la inmunidad materna, específica para cada agente, confiere o no protección al feto y si existen vacuna y terapias específicas para estos agentes virales.

 

Agentes:

• Los agentes virales que causan infecciones al feto ó RN, pueden ser agrupados en relación con el momento del embarazo en que se produce la transmisión, en transplacentario, periparto y lactancia materna.

• La mayoría de estos agentes es capaz de producir infecciones congénitas y perinatales.

• Otros agentes etiológicos involucrados:

  • Virus: CMV, rubéola, herpes slrnplex, hepatitis B, hepatitis C, VIH, parvovirus B19, enterovirus, varicela.

  • Parásitos: Toxoplasma gondii, Tripanosoma cruzi

  • Otros agentes: Treponema pallidum, Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis, etc.

 

Mecanismo de transmisión:

 

Transmisión congénita	Transplacentaria	CMV, VIH, Rubéola, herpes simples , Varicela zoster, Hepatitis B, Parvovirus B19.
	Ascendente	Herpes simplex
	Transfusión intrauterina	CMV, Hepatitis 8, VIH
Transmisión perinatal	Parto	CMV, Herpes simples, hepatitis B, VIH, Varicela zóster
	Lactancia materna	CMV, VIH
	Transfusiones	VIH, CMV, VHB

 

 

Manifestaciones clínicas, que orientan a ciertos agentes:

• Prematurez: CMV, Herpes, VH8, Sífilis, Toxoplasma, Chagas.

• RCIU: Rubéola, CMV, VIH, Toxoplasrnosis, Chagas. 

• Exantema: Sífilis, Herpes, Varicela.

• Cardiopatía: Rubéola

• Microcefalia: CMV, Toxoplasmosis, Herpes, Rubéola

• Hidrocefalia: Rubéola, CMV, Toxoplasmosis, Herpes. 

• Lesiones óseas: Sífilis, Rubéola, Toxoplasmosis.

• Cataratas: Rubéola, Toxoplasmosis, Herpes.

• Glaucoma: Rubéola, Sifilis.

• Microftalmía: Rubéola, Toxoplasmosis.

Métodos diagnósticos de mayor eficiencia para agentes virales.

Agente	Diagnóstico materno	Diagnóstico recién nacido
Rubéola	Serología lgG e lgM	Serología lgM   ; Determinación seriada lgG
CMV	Serología lgM ; Seroconversión lgG	Cultivo Orina 2 semanas de vida
Herpes simples	Cultivo secreción o lesión genital	Cultivo: vesiculas, piel, conjuntiva, ocular
Varicela	IF lesiones de piel	IF lesiones de piel
Hepatitis B	HBsAg y HBeAg	Determinación seriada de HBsAg, anti-HBsAg, Anti- HBcAg
VIH	Serología lgG (ELISA)	PCR, Amplificación genética, Ag P24
Parvovirus B 19	Serología lgG e lgM	Serología lgG e lgM

 

Citomegalovirus

• Es la más frecuente de las infecciones.

• Es un virus de la familia Herpes.

• Luego de infección primaria se establece una infección latente, con reactivaciones periódicas.

• La infección primaria durante el embarazo es la más severa para el feto.

• Epidemiología:

  • Mecanismo de transmisión:

    • Feto: transplacentaria

    • Parto: contacto con secreciones vaginales infectadas

    • RN: leche materna.

  • El porcentaje de mujeres que alcanza la edad fértil sin haber tenido infección primaria por CMV, varía según la región geográfica y el nivel socioeconómico.

  • El grupo de mujeres seronegativas y por lo tanto susceptible a la infección varía entre el 5% en el nivel socioeconómico bajo y el 50% en el alto. El 3% a 5% de las mujeres susceptibles adquiere la infección durante el embarazo.

  • El riesgo de transmisión de CMV al feto durante una infección primaria es de 40%.

  • El 10% de los fetos infectados presenta síntomas al nacer con una letalidad del 10%.

  • EI 15% que nace asintomático presenta secuelas tardías.

  • CMV Congénito, se produce por transmisión vertical.

  • Características: Afecta 1 - 2% de RN vivos

• Clínica:

  • Puede ser asintomático.

  • 20% se asocia a parto prematuro.

  • Si hay compromiso multisístémico  la mortalidad es de 10-20%

  • Síntomas que indican cronicidad: RCIU, Hepatoesplenomegalia, Coriorretinitis, Pérdida auditiva, microcefalia, calcificaciones periventriculares.

• Secuelas: Hipoacusia, RCIU , retraso desarrollo psicomotor, alteraciones del lenguaje, alteración del esmalte dental, alteraciones visuales

• Diagnóstico:

  • Muestras: orina (RN < 3 semanas), saliva, secreciones nasofaríngeas o sangre.

  • Cultivo en fibroblastos humanos (7 - 14días)

  • La más empleada es la técnica de Shell Vial: En Orina, en que se trata de la detección de proteínas virales, Cultivo y detección de virus con Anticuerpos monoclonales. Resultado en 24 horas. Sensibilidad y especificidad 100%

  • Detección de DNA viral. PCR . Serología. lgG e lgM : sensibilidad y especificidad en infección 1ª = 75%. ELISA

• Tratamiento:

  • Ganciclovir. El tratamiento hasta ahora se ha focalizado en RN con infección congénita con compromiso del SNC.

  • Se sugiere considerar la terapia en RN con alto riesgo de daño neurologico.

  • Estos niños serían aquellos con alguna de las siguientes manifestaciones: alteraciones en las neuroimágenes, RCIU, trombocitopenia.

  • La terapia se da por 42 días IV: 6 mg/kg/día.

  • Existe aún poca evidencia en el uso de ganciclovir en infecciones perinatales: neumonía interticial, hepatitis, trombocitopenia y se sugiere considerar su uso en infecciones que comprometan al paciente.

  • Valganciclovir, cuando se pueda la vía oral, en dosis de 6 mg/kg/ día durante 6 meses. Efectos adversos similares al Ganciclovir.

 

Rubéola

• El daño depende del momento de la infección:

• Riesgo de malformación: Primeras 8 semanas: 50%, 9 -12 semanas: 40% y 13- 16 semanas: 16%

• El riesgo de malformaciones congénitas ocurre solo hasta las 16 semanas.

• Alteraciones:

  • Cardíacas: DAP. T de Fallot

  • Oculares: cataratas, microftalmia

  • Auditivas: hipoacusia neurosensorial

  • Neurológicas: microcefalia,

  • Otras: RCIU, alteraciones hematológicas, lesiones cutáneas.

• Diagnóstico: Serología específica lgM madre y RN.

• Prevención: Vacuna.

 

Herpes simplex

• Incidencia en RN: 1 x 3.000.

• 70% es por el tipo 2

• 90 -95 % de los casos la transmisión es intraparto

• Factores de riesgo para infección herpética neonatal :

  • Infección primaria materna durante el parto

  • Lesiones herpéticas activas genitales ulceradas

  • RPM

• Clínica:

  • Existen 3 formas de presentación:

    • Infección diseminada: 30 -50%

    • Encefalitis

    • Localizada: piel, ojos y faringe: 35%.

  • A veces los síntomas se superponen.

• Diagnóstico: Cultivo viral de lesiones, secreción faríngea, conjuntiva y LCR. Shell- vial, PCR

• Tratamiento: :Aciclovir. Dosis 60 mg/Kg /día

• Los RN con infecciones del SNC, piel, o faringe deben recibir tratamiento tópico ocular

• El compromiso ocular se trata localmente con viradabina al 3%.

• Prevención:

  • Cesárea en madres con lesiones genitales activas

  • Personal con lesiones herpéticas no debe atender a RN.

 

Varicela zoster

• 5- 10% de las mujeres en edad fértil son susceptibles.

• Las manifestaciones dependerán de las semanas de gestación que ocurra la infección.

• Riesgo de varicela congénita primeras 20 semanas.

• Infección cercana al parto pueden presentar infección grave

• Según momento de la infección:

  • < 15 semanas: síndrome varicela congénita: Alteraciones:Microcefalia, calcificaciones cerebrales, corioretinitis, malformaciones de extremidades.

  • Antes 36 semanas: asintomáticos y puede presentar herpes en 1 er año de vida.

  • 3 semanas antes del parto: varicela similar al lactante.

  • Ultimas semanas de gestación: Rn de madres que han desarrollado el exantema, en los últimos 5 días antes del parto, hasta 48 horas después del parto deben recibir inmunoglobulina hiperinmune , en una dosis única IM de 125 unidades y aciclovir EV 10 mg/kg/dosis cada 8 horas por 7 días.

  • Los RN que estén cursando con varicela deben permanecer en aislamiento de contacto y respiratorio mientras estén hospitalizados.

  • No se ha demostrado que el aciclovir tenga beneficios en RN con varicela congénita.

 

Toxoplasmosis

• Infección causada por el parasito Toxoplasma gondii, huesped definitivo el gato.

• Hay una parasitemia seguida de invasion tisular donde se forman los quistes.

• Los quisten permanecen en los distintos organos de por vida.

• Transmision: ingestion de quiste en carne insuficientemente cocida, ingestión de quistes por contaminación de heces de gato, transmisión transplacentaria.

• Epidemiología: 25 - 50% de las mujeres son seropositivas

• Incidencia de infección primaria en el embarazo es de 1 %.

• Incidencia de toxoplasmosis congénita 1 x 1.000 RN

• Gravedad de la infección depende de la edad gestacional que se adquiere. Clínica: Primeras etapas del embarazo: abortos, mortinatos

• Parto: bajo peso de nacimiento, microcefalia, calcificiones intracraneana, coriorretinitis, microftalmia, hepatomegalia, purpura

• La gran mayoría nacen aparentemente sanos y con los años desarrolian patologías.

• Diagnóstico: lg M o lg G en ascenso, PCR El tratamiento debe ser prolongado

• Seguimiento 1 año con exámenes, con oftalmología y neurología.

Enfermedad de Chagas

• Infección parasitaria, producida por el Trypanosoma cruzi, transmitido por insectos del género Triatoma.

• Afecta a las células musculares del miocardio, intestino, músculo esquelético, ySNC.

• Es endémica.

• La transmisión es vía transplacentaria

• La infección neonatal es de 1 x 1.000 RN.

• Es causa de aborto o muerte in utero y de parto prematuro.

• Clínica:      RCIU,      hepatomegalia,       ictericia y en menor frecuencia  :  meningoencefalitis, convulsiones, coriorretinitis.

• Diagnóstico:

  • PCR en sangre ( elección)

  • Visualización del parásito por frotis o gota gruesa.

  • lg G sobre 2 títulos de los observados en la madre.

• Tratamiento :

  • Nifurtimox

• Control seriado con exámenes

• Evaluar tratamiento con PCR seriada.

 

Bibliografía

1. Tapia JL, Prado Ventura-Junca. Infecciones bacterianas. Manual de Neonatología. Editorial Mediterráneo, 2008, Cap 20, 229- 254.

2. Elizabeth C, Swanson, Mark R, Schleiss. Congenital cytomegalovirus infection. Pediatr Clin N Am 60, 2013, 335 - 349.