Maltrato en el pregrado de la carrera de Medicina: percepción de los estudiantes

Nancy Bastías Vega y Cols    Rev Med Chile 2021; 149: 617- 625

 

¿ Es posible que las escuelas de Medicina sean un lugar donde sus alumnos son, de hecho, maltratados?”.

 

Eso se preguntaba Silver en 1982, mientras reflexionaba sobre las similitudes entre la experiencia de estos estudiantes de pregrado de Medicina (EPM) y los niños maltratados por sus cuidadores¹. Aunque la violencia en espacios educacionales lleva tiempo preocupando a la sociedad, se le ha prestado menos atención en educación superior². Incluso, existen críticas de que su presencia se exagera. Empero, el maltrato en la formación médica no es un hecho aislado, sino que está extendido mundialmente^3-5.

El maltrato incluye agresiones académicas como la privación de oportunidades, evaluaciones injustas; otras sociales, como la estigmatización, discriminación, humillación y crueldad psicológica y otras como el castigo físico, el acoso y la agresión sexual. Sin embargo, su definición es compleja6. Su abordaje se ha realizado bajo diversos conceptos, como bullying^7-13, maltrato^3,15-17 o acoso¹⁸. El bullying se refiere al comportamiento hacia un individuo que es intimidante, degradante, ofensivo o malicioso, que daña su confianza y autoestima8, busca generar daño físico o psicológico y se sustenta en diferencias de poder o estatus entre agresor y víctima¹². Y aunque parecería útil, autores como Olweus, lo definen como una forma de violencia entre pares¹⁴, lo que hace inadecuado aplicarlo a la educación médica, donde las fuentes más frecuentes de maltrato identificadas son los médicos especialistas o residentes de cursos superiores^6,12,15.

 

Esto ha hecho que se recurra a otros conceptos, como acoso y discriminación, definidos en el Acta de Igualdad de Reino Unido de 2010 como las conductas no deseadas que crean un ambiente intimidante, hostil, degradante, humillante u ofensivo y que afectan características protegidas como la etnia, religión, discapacidad, edad, género, orientación sexual o nivel socioeconómico¹⁸. Sin embargo, en este estudio, se ha optado por el concepto de maltrato, al constituir un concepto más amplio, que incluiría el carácter intencional de la conducta¹⁹, el daño físico y psicológico como su consecuencia¹² y su origen en asimetrías de poder reales o  simbólicas de la relación^12,19.

Frecuencia

En la formación médica son frecuentes los estudios en residentes^7,10,15,20. Sin embargo, la Medicina es una disciplina jerárquica. Los residentes están superditados a los médicos y los EPM están al final de la jerarquía⁸, haciendo a este último grupo de particular interés. Ya en 1997, un estudio nacional en Estados Unidos de Norteamérica indicó que 96,5% de los EPM reportaban a lo menos un incidente de maltrato en su formación, siendo las formas más frecuentes los comentarios despectivos y el menosprecio³. Posteriormente, en un cuestionario aplicado nacionalmente se incorporó una pregunta al respecto a los graduados de ese país y se encontró que quienes reportaban haber sido maltratados personalmente fluctuaba entre 12 y 20% entre los años 2001 y 2011, siendo la humillación y el menoscabo las formas más frecuentes6. En Europa, 63,3% de los EPM de Reino Unido reportaban haber experimentado maltrato¹⁸ y en Finlandia, un estudio realizado con estudiantes de los dos primeros años de distintas facultades mostró que el maltrato existía en todas ellas, con más de 40% de los estudiantes reportándose como víctimas. Aunque cada facultad tenía sus propios patrones de maltrato, el menosprecio, la humillación y los comentarios despectivos fueron más frecuentes en EPM¹⁶. En Asia, el porcentaje de EPM que ha experimentado maltrato alguna vez fluctúa entre 28% en Arabia Saudita⁹, 52% en EPM de últimos años en Pakistán⁸ y 57% en EPM de segundo y tercer año en Jordania¹⁷. En África, 100% de los EPM de segundo a sexto año de Benín reportaba haber sido maltratado al menos una vez¹³. En Latinoamérica, en Panamá, 18,2% de los EPM de los primeros siete semestres declaraba haber sido víctima de maltrato¹¹, y en Colombia, entre EPM de último año de Medicina, este porcentaje subía a 90,24%¹².
En Chile hay dos estudios en EPM: Uno en 2003, con alumnos de quinto año, y otro en 2006 con alumnos de segundo a séptimo año, donde los EPM que reportaban haber sido víctimas de maltrato eran 90,9%²¹ y 91,7%²², respectivamente. Posterior a ellos, solo hay un estudio en 2011 con residentes¹⁰. Los resultados anteriores muestran una gran variabilidad, derivada de los distintos criterios de inclusión considerados, la diversidad de instrumentos y la falta de evidencias de su validez y confiabilidad. Sin embargo, esto no ha impedido que países como Estados Unidos de Norteamérica6 y Reino Unido¹⁸ reconozcan oficialmente el maltrato como un problema en la formación médica.

 

Factores asociados

 

En general, la aparición y extensión del maltrato se asocia a la naturaleza estresante, jerárquica y emocionalmente cargada del trabajo médico, a la deferencia de los EPM, a la institucionalización de algunas formas de discriminación y la subrepresentación de minorías^17,18.

Pero el maltrato no es igual para todos. Se ha estudiado que el ser víctima o testigo de esto se asociaría a factores demográficos18, como el género. Así, las mujeres han mostrado ser más frecuentemente víctimas de maltrato entre funcionarios universitarios en España¹⁹, universitarios finlandeses¹⁶, residentes15, y entre EPM de Estados Unidos de Norteamérica²³ y Reino Unido¹⁸. Pero, en Pakistán y Jordania, el maltrato fue más frecuente en EPM hombres^8,17 y en Colombia y Benín no se encontró diferencias por género^12-13. Esto podría deberse a que el maltrato suele ser más frecuente para aquel género que es minoritario en cada escuela¹⁶. Ser víctima también estaría asociado a otros factores, como al no ser caucásico^7,21, la edad^18,23 o a medir menos de 172 cm²³. Asimismo, formas específicas de maltrato son más frecuentes en mujeres, personas más bajas, con IMC > 25 ^9,18,22-23, no heterosexuales, con discapacidad o elementos relacionados a la religión¹⁸. Además, en términos académicos, los alumnos en etapa de formación clínica tienden a experimentar más maltrato general18,22.

 

Consecuencias

El maltrato es un problema tanto a nivel organizacional como individual¹⁶. A nivel individual, es percibido como una fuente de estrés en la formación15,16 y afecta negativamente el bienestar emocional de los estudiantes4,24,25, pudiendo experimentar incluso síntomas de estrés postraumático25.

 

También afecta la relación con la carrera : Genera desconfianza en los sistemas de evaluación¹⁷, lleva a pensar en desertar de la carrera²² y un estudio de Sheehan²⁶ mostró que un cuarto de los EPM habría elegido una carrera diferente si hubiesen sabido lo extendido que estaba el maltrato en la profesión. Adicionalmente, el maltrato impactaría negativamente las actitudes profesionales de los EPM4 al favorecer el cinismo y la erosión de los valores humanistas25.

Finalmente, afectaría la atención del paciente al perjudicar la comunicación y confianza en los equipos de salud25. Pese a lo anterior, las denuncias son poco frecuentes, ya que los EPM las consideran inaccesibles y poco efectivas, minimizan la situación o temen por las consecuencias académicas y sociales derivadas^6,9,18.

El problema

Esta investigación busca describir la frecuencia con que los EPM de una universidad de Chile informan haber sido víctimas de maltrato, indagando su asociación on edad, género y nivel formativo. Se focaliza específicamente en el maltrato recibido desde los docentes, que serían la fuente más frecuente de este^6,12,15.  Adicionalmente, aporta evidencia psicométrica de la validez de constructo y confiabilidad de las mediciones del instrumento empleado.

 

Método

Estudio cuantitativo, no experimental y transversal.

Participantes
 

El estudio se realizó con EPM de una universidad tradicional chilena. Mediante muestreo no probabilístico por cuotas, se encuestó a 264 EPM, de los cuales la mayoría eran hombres (53,8%). Representaban desde primer a sexto año, ya que no se pudo acceder a los estudiantes de séptimo año (Tabla 1).

 

Tabla 1. Caracterización de la muestra de estudiantes de Medicina

 

Instrumentos

Se empleó el Cuestionario de Maltrato desde Docentes, adaptado del cuestionario elaborado por Quine⁷, que ha sido usado en distintas versiones en Reino Unido⁷, Colombia¹² y Chile¹⁰. La adaptación empleada corresponde a la desarrollada por Bastías et al.¹⁰, aplicada previamente en residentes chilenos, pero sin estudios sobre su validez. Su adaptación consulta por el maltrato recibido específicamente desde los docentes, a diferencia de la versión de Quine, que consulta sobre maltrato en general. Presenta 20 afirmaciones sobre conductas de acoso o intimidación. Los EPM debían informar con qué frecuencia habían experimentado estas conductas durante su formación en el último semestre, empleando una escala de cinco alternativas (1: Nunca, 2: Casi nunca; 3: A veces, 4: Casi siempre y 5: Siempre).

 

Procedimiento

Se obtuvo la autorización del decano de la facultad participante como parte del proyecto FONDECYT Regular 1161541. Las encuestas fueron aplicadas en papel y presencialmente, previo proceso de consentimiento informado.  El proyecto contó con la aprobación del Comité de Ética, Bioética y Bioseguridad de la Universidad de Concepción.

Análisis
 

El instrumento fue sometido a un análisis factorial exploratorio mediante método de eje principal (AEP), para identificar su estructura interna como evidencia de su validez de constructo, y se evaluó la confiabilidad de los factores empleando alfa de Cronbach²⁷. Luego se realizó un análisis de frecuencia de cada pregunta del cuestionario y de los factores identificados. Sus puntajes fueron correlacionados con edad usando rho de Spearman, comparados por género usando U de Mann Whitney y comparados por nivel formativo usando Kruskal Wallis. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis se realizó usando STATA SE 15.0.

Resultados

Evaluación psicométrica
 

Para obtener evidencia de validez de constructo de las mediciones del Cuestionario de Maltrato desde Docentes, se realizó un análisis factorial exploratorio, considerado adecuado, dado un estadístico KMO = 0,91 y una prueba Bartlett estadísticamente significativa, c2(190) = 2977,91; p < 0,001.  Según el criterio de Kaiser-Guttman28, los 20 ítems se agrupaban en tres factores con autovalores mayores a 1,0 (8,06, 1,43 y 1,05). El mismo resultado arrojaron el gráfico de sedimentación (Figura 1) y el análisis paralelo de Horn27, que encontró tres factores con autovalores (8,06, 1,43 y 1,05) mayores a 95%, observado en 1.000 muestras aleatorias calculadas (0,65, 0,55 y 0,42).

 

 

Figura 1. Gráfico de sedimentación del Cuestionario de Maltrato desde Docentes aplicado en estudiantes de Medicina.

 

Los tres factores explicaban 95,87% de la varianza total de los ítems. La matriz de configuración, considerando rotación oblicua Oblimin (Tabla 2), mostró que todos los ítems presentaban, en algún factor, coeficientes superiores a 0,30, que es la mínima carga significativa²⁷, aunque el ítem 18 presentó cargas significativas en dos factores y fue asignado considerando aspectos teóricos y empíricos. Los factores resultantes mostraron  confiabilidades adecuadas²⁹ (Tabla 3).

 

Tabla 2. Matriz de configuración del Cuestionario de Maltrato desde Docentes en estudiantes de medicina aplicando método de extracción de ejes principales y rotación oblicua Oblimin

 

 

 

 

Tabla 3. Definición de los factores identificados, confiabilidad y estadísticos descriptivos del Cuestionario de Maltrato desde Docentes en estudiantes de Medicina

 

 

Maltrato informado

El 98,11% (n = 259) de los EPM informó haber sido víctima de alguna forma de maltrato en el último semestre. Entre estas, la violencia física y hacia la propiedad personal fueron las menos frecuentes, informadas por 4,8% y 6,7% de los EPM, respectivamente. Solo un EPM informó la violencia hacia la propiedad como recurrente. Las formas de maltrato más frecuentes fueron la modificación inconsulta de responsabilidades y la subvaloración del desempeño, donde más de 10% de los casos dice que ocurre “siempre” o “casi siempre” (Tabla 4). En ninguno de los ítems se identificó diferencias significativas entre hombres y mujeres.

 

Tabla 4. Percepción de maltrato desde los docentes según los estudiantes de medicina

 

 

Al correlacionar el maltrato informado con edad, se encontró que los alumnos mayores informaban desmoralización (rho = 0,36; p < 0,001) y exigencias desreguladas (rho = 0,13; p < 0,05) más frecuentes. No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres (Tabla 5). Sin embargo, sí se encontró diferencias por nivel formativo en desmoralización y exigencias desreguladas: la desmoralización fue percibida con mayor frecuencia en sexto y cuarto año, y con menor frecuencia en primer y segundo año. En tanto, las exigencias desreguladas ocurrirían más frecuentemente en sexto año.

 

Tabla 5. Comparación de la frecuencia de maltrato percibidos según sexo y nivel cursado en estudiantes de Medicina

 

Discusión

El 98,11% de EPM informa haber sufrido maltrato, porcentaje superior al identificado en la mayoría de los estudios realizados en pregrado^{3,6,8- 916-18,21-22}, aunque cercano a 96,5% de estudiantes estadounidenses del estudio de Baldwin³, a 90,24% en Colombia¹², al 100% en Benín¹³, y a los  resultados previos en Chile que rondaban 90%^21-22. Esto podría deberse a una creciente apertura de los estudiantes a reconocer el maltrato en situaciones que antes normalizaban. No obstante, los informes superiores a 90% ya se encontraban en el estudio de Baldwin hace 23 años³ y en los estudios chilenos en pregrado, que tienen más de 10 años^21-22.
Por otro lado, los estudios previos solían preguntar si el maltrato ha ocurrido alguna vez en la formación^3,6,13, mientras que el presente estudio solo abordó el  último semestre. Esto hace que, aunque el maltrato ocurriera “rara vez” según la mayoría de los EPM, su sola presencia implica una alerta académica.
El análisis factorial realizado organizó todas estas conductas en tres factores: desmoralización, exigencia desregulada y agresión física. Así, presenta una estructura conceptual que diferencia tres formas de agresión con propósito diferente que facilitarían su intervención y brindaría evidencia de la validez de constructo del instrumento empleado²⁷. La desmoralización es una de las formas de maltrato más frecuentemente identificadas por EPM6,8-9,16-18,22 y sus manifestaciones también fueron las más informadas en este estudio.

 

Otro factor alude a las exigencias desreguladas, que no implican “ser exigente”, pues la exigencia motiva y favorece el aprendizaje. Implican realizar exigencias al estudiante que no son coherentes con el nivel cursado, los tiempos disponibles para realizar las tareas ni las oportunidades de aprendizaje otorgadas. Así, implica un error de planificación docente, donde las exigencias carecerían de validez curricular e instruccional27.

La violencia física aparece como tercer factor. Sus indicadores son los menos frecuentes: menos de 6% los ha vivido. Empero, su naturaleza hace que sea alarmante su mera aparición, pese a que otros estudios también lo identifican3,8-9,11,17. En cuanto a las relaciones con otras variables, coherente con estudios previos, los EPM de mayor edad experimentan mayor desmoralización y exigencias desreguladas13,20. Esto puede estar asociado al nivel que cursan, pues los resultados muestran que los EPM de sexto año también sufren más estas formas de maltrato. Al respecto, la literatura indica que el maltrato se asocia directamente al avance académico^9,11,17,22.
Broad destaca que es necesario que los equipos estén atentos a la aparición de microagresiones hacia grupos vulnerables, como las basadas en género18. En el presente estudio no aparecen diferencias entre hombres y mujeres. Pero el mayor maltrato a EPM de sexto año indicaría que son un grupo de riesgo que requerirían una atención similar, con una sensibilización especial de los involucrados en este nivel formativo. En el mundo, la literatura ha transitado desde el diagnóstico del fenómeno a documentar iniciativas para eliminarlo^5,25. Y aunque persisten las voces de docentes y estudiantes que buscan minimizarlo o atribuirlo a una mayor sensibilidad del alumnado, como si fuese un fenómeno ‘millenial’, no debemos olvidar que están pronto a cumplirse 30 años del artículo donde Silver denunciaba este fenómeno, ya de larga data.

Una limitación del estudio es que fue realizado en una sola universidad y mediante autorespuesta, pero sus resultados son coherentes con la literatura mundial, insinuando que no es un fenómeno aislado y que debe estudiarse en otras casas de estudio de Chile y Latinoamérica. Por otro lado, pese a la multiplicidad de estudios sobre el tema en Medicina, son pocos los que incluyen otras carreras^16-17. Por lo que sería relevante diagnosticar, a lo menos, otros programas de pregrado en el área de salud.

Finalmente, es necesario reconocer la evidencia: el maltrato en Medicina está presente en todo el mundo, lleva años ahí^1,3-5 y, lo más importante, no es una condición inherente a la formación. Al contrario, la socava^4,25. El primer paso es dejar de negarlo. 

 

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