Avances en Terapia respiratoria
Diciembre 2013
17.-AVANCES EN TERAPIA RESPIRATORIA
I.- Surfactante:
Fisiología: En una interfase de líquido con aire, como el Pulmón, las moléculas líquidas , ejercen una fuerza llamada Tensión Superficial, que reduce la superficie alveolar a su área mínima. Esta fuerza que tiende al colapso alveolar debe ser reducida a cero, lo cual se logra con el Surfactante (Surface Active Agent).
Síntesis: El surfactante se produce en los neumocitos tipo II , células epiteliales de la vía aérea que recubren el 7 % del epitelio alveolar.
Composición Bioquímica: es una lipoproteína compuesta por 70-80% de fosfolípidos , 10- 20 % de otros lípidos neutros en su mayoría colesterol , 10-20% de proteínas y polisacáridos complejos.
Fosfolípidos: dipalmitoilfosfatidilcolina (64 % del total de fosfolípidos) ; fosfatidilglicerol (8% del total de fosfolípidos).
Proteínas: Son la apoproteína SP:'Ay la SP-B . Existen en menor cantidad la SP-C y SP-D.
Surfactante exógeno :
Exosurf (palmitato de colfosceril ) : surfactante sintético sin proteínas que contiene un fosfolípido único (dipalmitoylphosphatidylcholina); hexadecanol, tyloxapol y NaCl.
Survanta : surfactante natural de origen pulmón bovino, con adición de fosfatidilcolina. Contiene proteínas B y C del Surfactante.
Prograna Nacional de uso de Surfactante Ministerio de Salud
Protocolo de Administración
Entre 1970- 1994 la reducción de la Mortalidad Infantilpor Grupos de Causas fue la siguiente:
Todas las causas: 79.30 ==> 12 por 1000NV (6.5 veces de reducción)
Afecciones Perinatales: 16.80 ==> 4.2 por 1000NV ( 4 veces de reducción)
Respiratorias : 27.90 ==> 1.4 por 1000 NV (20 veces de reducción)
La Mortalidad Infantil Tardía llegó a 4.4 por 1000 NV y la Mortalidad Neonatal a 6.1 por 1000 NV, es decir éste último componente es necesario bajarlo más.
La Proyección de RN vivos para 1998 es de 266.000.
El 1 % de los Pesos de Nacimientos es menor de 1.500 grs. De ellos el 50 % hace la EDS.
70 % son beneficiarios del sistema público==> 931 R. Nacidos
Por tanto el requerimiento del programa de Surfactante para 1998 es de 2000 ampollas.
Criterios de inclusión:
RN con diagnóstico de Enfermedad de Membrana Hialina confirmado.
EG ≥ 26 semanas y/o PN ≥ 750 grs.
SDRI con menos de 24 horas de evolución
Debe excluirse a RN con malformaciones mayores evidentes.
Norma de administración:
Uso como esquema de rescate precoz (no se utilizará en forma profiláctica)
Inicio una vez hecho el diagnóstico, idealmente antes de las 2 horas de vida, y en cualquier caso, antes de las 24 horas de vida.
Dosis a usar :
PN < 1.200 grs : 4 mI por dosis
PN ≥ 1.200 grs : 4 ml/kg por dosis
Máximo 2 dosis. Se administrará la 2a dosis 8 a 12 horas después de la primera, si aún continúa en ventilación mecánica y con FiO2 > 30 %.
Control seriado de gases con catéter arterial y oxímetro de pulso.
Ventilación mecánica de acuerdo a norma de la unidad.
Técnica de administración:
RN en ventilación mecánica con adecuada expansión torácica.
TET en óptima posición (idealmente por Rx )
RN con cabeza en línea media
Monitorización de signos vitales, saturación de oxígeno, control de gases en catéter umbilical.
Administrar el surfactante sin interrumpir ventilación mecánica, en alícuotas repetidas en un plazo máximo de 10 minutos.
Los cambios de las variables ventilatorias deben ser hechos en forma gradual y progresiva.
Reducir primero PIM, segundo FiO2 y tercero frecuencia respiratoria.
Posponer la aspiración endotraqueal hasta las siguientes 2 horas después de administrado el surfactante.
Llenar formulario ad-hoc.
ll.- Líquidos y Patología respiratoria:
Relación aporte de líquidos y patología :
Existe una relación directa entre cantidad excesiva de líquidos y :
Mayor Distress Respiratorio e Hipoxemia
Apertura de ductus
Displasia Broncopulmonar
Se debe cuidar el aporte de líquidos pero sin exagerar pues pérdidas insensibles en neonato MBPN son muy altas y determinadas por una serie de variantes (ambiente físico, maduración de la piel, etc).
Adaptar el aporte en cada niño monitorizando : diuresis 2-3 cc/kglhora, peso, densidad de orina, osmolaridad urinaria y plasmática, natremia (si es mayor de 145 se deben aumentar los líquidos), ajustando los líquidos muchas veces hasta cada 6-8 horas; manteniendg al niño en ambiente con pérdidas insensibles mínimas (incubadora, humedad ambiental 70-80%).
III.- Hipercapnia Permisiva
Habitualmente las metas gasométricas son tener pH de 7.4 y pC02 de 40, para 10 cual se requieren altos parámetros ventilatorios con Volumen Corriente elevado (10-15 mI / kg), PIM elevada y Ti prolongado. Hay consenso en que la ventilación asistida puede tener consecuencias adversas por lo cual su Meta no debe ser obtener gases sanguíneos 100 % normales . La acidosis respiratoria compensada (pC02 aumentada (45-55) con pH ≥ 7,25) es generalmente bien tolerada y puede disminuir el daño pulmonar.
Efectos adversos de Hipercapnia Permisiva:
HIC por vasodilatación cerebral
Arritmias y acidosis
Hipoxia
Contractilidad miocárdica disminuída
Vasodilatación
Hiperkalemia
Disminución de afinidad 02 - Hemoglobina
Ventajas de Hipercania permisiva:
Disminución de barotrauma
Disminución de riesgo de edema pulmonar .
En ratas la hipercapnia es protectora de daño cerebral.
Al revés la hipocapnia produce leucomalacia.
El Indice de Oxigenación no se afecta con Hipercapnia permisiva.
Disminución de efectos cardiovasculares
Conclusión:
La Hipercapnia permisiva es posible, segura y puede reducir la duración de la VM.