Sindrome de fuga alveolar

Diciembre 2013

20.- SINDROME DE FUGA ALVEOLAR:

I.- Definición:

Acumulación de aire extraalveolar por rotura del alvéolo  pulmonar espontánea o secundaria, ya sea a enfermedades broncopulmonares del neonato ó asociadas a ventilación a presión positiva. 

Según la localización del aire se denomina:

• Enfisema Intersticial Intrapulmonar (PIE): intersticio pulmonar.

• Neumomediastino: Mediastino anterior          

• Neumotórax: Espacio pleural

• Neumopericardio: Cavidad  pericárdica.           

• Enfisema subcutáneo

II.- Incidencia :

• Varía de acuerdo a edad gestacional, al antecedente de asfixia perinatal, si se realizó reanimación, el modo de ventilación asistida,  patología respiratoria .

• 1 – 2 % de todos los neonatos presentan SFA. 

• En la Enfermedad por déficit de surfactante (EDS) la incidencia es mayor y depende de la ventilación mecánica (barotrauma) y de si se usó surfactante exógeno.

• El 10 % de los neumotórax pueden ser bilaterales.

III.- Factores de riesgo:

• Parto difícil

• Sindrome de aspiración meconial

• Ventilación asistida:

  • PIP mayor 25 cm H2O

  • PEEP mayor 5 cm H2O

  • TI mayor 0.5 en la fase aguda de la enfermedad

  • PEEP inadvertido – FR altas

  • Tubos endotraqueales con diámetro interno menor de 3 mm

  • Prolongación de la constante de tiempo.

• Aumento de la resistencia de la vía aérea

• Reanimación muy vigorosa

• Hipoplasia pulmonar (Sindrome de Potter y Hernia diafragmática congénita)

• Intubación monobronquial

• Administración de Surfactante exógeno sin  monitoreo adecuado y sin manejo dinámico del  ventilador.

• Uso inadecuado de Ambú y máscaras

• Terapia respiratoria inexperta

• Trauma durante succión tubo endotraqueal.

• Colocación de catéteres centrales vía subclavia o yugular interna.

IV.- Clínica :

• Antecedentes de reanimación con ventilación a presión positiva y deterioro brusco de la función respiratoria.

• Agravación repentina del paciente durante ventilación mecánica.

• La presentación puede ser desde asintomática (neumotórax marginal) hasta un cuadro severo que en  pocos minutos lleva a la muerte (neumotórax a tensión).

• Sospechar SFA en presencia de dificultad respiratoria y alguno de los siguientes:

  • Palidez , cianosis y perfusión periférica deficiente.

  • Taquicardia o bradicardia

  • Abombamiento unilateral del tórax  

  • Latido cardíaco desplazado a derecha

  • Murmullo vesicular disminuído unilateral

  • Compromiso cardiovascular agudo: hipotensión, mala perfusión, aumento de presión venosa central.

  • Evidencia de enfisema subcutáneo.

  • Apnea

V.- Diagnóstico :

• Transiluminación con luz halógena : una transiluminación negativa no descarta un Sindrome de Fuga Alveolar. Se debe confirmar con Rayos X.

• Gases arteriales : hay PaO2 baja o acidosis persistente.

• Radiografía de tórax: El diagnóstico debe ser confirmado con Rx Tórax AP y Decúbito Lateral con el  lado afectado hacia arriba.

• Drenaje bajo trampa de agua: en caso de neumotórax a tensión un drenaje de emergencia sirve de  diagnóstico y tratamiento a la vez.

VI.- Tratamiento del Neumotórax:

• Si hay gran cianosis e hipotensión: se trata de un neumotórax a tensión y se debe drenar urgente con  scalp o mariposa con su cola debajo de agua.

• Drenar bajo trampa de agua en los casos siguientes :

  • Si hay ventilación mecánica (asociar a aspiración continua)

  • Si hay  deterioro brusco de la función respiratoria y alteración de gases sanguíneos

  • Si hay falla cardíaca o  enfisema subcutáneo.

• El drenaje pleural se retira a las 24 – 48 horas de resuelto el neumotórax radiográficamente siempre y cuando el drenaje oscile bien , no burbujee y se pince el tubo por 24 horas previamente, a continuación de lo cual la Rx Tórax muestre el pulmón reexpandido.

• Si el niño está en respirador se recomienda primero retirar la presión positiva y extubarlo antes de retirar el drenaje.

• Debe intentarse disminuir el apoyo ventilatorio y aceptar valores de PaCO2 hasta de 55 Torr y de PaO2 hasta de 50 Torr.

VII.- Tratamiento del Neumopericardio y Neumomediastino:

• En caso de pequeñas acumulaciones de aire el  manejo puede ser conservador administrando oxígeno  a altas concentraciones (FiO2 100 %) siendo  esto aplicable solo a RN de término.

• Rara vez en el neumopericardio hay que realizar punción evacuadora solo si hay signos de  taponamiento.

VIII.-Tratamiento del Enfisema Pulmonar Intersticial (EPI):

• Comprimir el lado más afectado colocando al niño sobre ese lado.

• Intubación monobronquial del lado no afectado

• Ventilación oscilatoria de alta frecuencia en los casos más difíciles.