Quilotórax

Diciembre 2013

24.- QUILOTORAX

1.- Definición:

• Es consecuencia del escape de quilo procedente del conducto torácico a la cavidad torácica.

2.- Etiología:

 Su incidencia se ha incrementado a medida que aumenta la utilización de la cirugía cardíaca sobre malformaciones congénitas más complejas. En la actualidad , el 50% de los casos aproximadamente  son complicaciones quirúrgicas resultantes de la rotura del conducto torácico.  La mayor parte de los restantes están en relación con traumatismos torácicos o tumores malignos intratorácicos primarios o metastásicos, como consecuencia de la presión de las adenopatías o del tumor.  Causas menos frecuentes son la linfangiomatosis, las enfermedades pulmonares restrictivas, la trombosis del conducto o de la vena subclavia, y las anomalías congénitas del sistema ductal. En niños maltratados puede haber quilotórax. En algunos pacientes, especialmente en recién nacidos, no se identifica una causa específica. 

3.- Clínica:

Sus manifestaciones están relacionadas con la presencia de líquido en la cavidad torácica.  El quilotórax rara vez es bilateral y habitualmente se observa en el lado izquierdo.  El diagnóstico se confirma cuando la toracocentesis demuestra un derrame quiloso , un líquido lechoso que contiene grasa , proteínas, linfocitos, y otros constituyentes del quilo. En recién nacidos que todavía no han sido alimentados el líquido puede ser claro.  Se ha descrito un líquido lechoso pseudoquiloso en casos de derrame seroso, , en los que se cree que el material graso procede de alteraciones degenerativas en el seno del líquido  y no  de la presencia de linfa. Este tipo de líquido se puede diferenciar del que verdaderamente contiene quilo agitándolo con álcalis o éter; el líquido que contiene quilo tiende a aclararse. Una prueba más definitiva es la cuantificación de los triglicéridos en el líquido, que está elevada en el líquido quiloso, y del colesterol , que puede estar elevado en derrames serosos crónicos.

Más del 50 % de los lactantes de menos de 1 año de edad se recuperan espontáneamente.  Pueden ser necesarias toracocentesis repetidas para aliviar  los síntomas de presión. No obstante, el quilo se acumula de nuevo  rápidamente y las evacuaciones repetidas pueden causar una considerable pérdida de calorías, proteínas y linfocitos. Se han descrito inmunodeficiencias, entre ellas hipogammaglobulinemia y alteraciones de la respuesta inmunitaria mediada por células, en relación con toracocentesis repetidas por quilotorax. Los intentos de evitar estos problemas mediante la inyección intravenosa del contenido pleural son técnicamente difíciles y de dudoso beneficio. A pesar de las grandes pérdidas de linfocitos T, son infrecuentes los problemas infecciosos clínicamente significativos pero estos pacientes deben ser protegidos de virus potencialmente peligrosos, entre ellos los citomegalovirus y las vacunas con virus vivos.

4.- Tratamiento:

Debe comenzar, en la mayoría de los casos, por un breve período de observación con una dieta con bajo contenido en grasas (o con triglicéridos de cadena media) y rica en proteínas.  

En la mayoría de los pacientes está indicada la restricción de sal y los diuréticos. La ingestión calórica total debe ser superior a las necesidades medias, y se deben añadir unas dosis de vitaminas varias veces superiores a las necesidades diarias, especialmente de las vitaminas liposolubles A y D. 

Con el tratamiento conservador (dieta + toracocentesis evacuadora ) se ha obtenido éxito al reducir la formación de quilo aportando ácidos grasos de cadena corta y media , los cuales son transportados directamente desde el tracto intestinal a la circulación portal.

Si transcurridas 1 o 2 semanas continúa reacumulándose líquido, se debe instaurar una nutrición parenteral total y si esta no tiene éxito puede estar indicado un intento más enérgico de localizar y ligar el conducto torácico.  A pesar de que es difícil localizar un escape en un conducto torácico, en la actualidad se han descrito muchos éxitos en la ligadura del conducto torácico de pacientes con quilotórax no traumáticos.

DIETA:   hipograsa, hiperproteica.

Revista Chilena de Pediatría 60 (4) 220-221, 1989: "Ascitis quilosa en el Recién Nacido" :

• Desde los 13 días se le administró dieta especial con Aminoácidos y vitaminas (Vimiprotin al 2.5 %);  triglicéridos de cadena media al 2 %; dextrinomaltosa al 10 %; arroz al 5 %, y azúcar al 5 %. Esta mezcla  proporciona 138 cal/kg.

• Desde los 2 meses se le administró leche semidescremada con 1 % de materia grasa, azúcar 5 %,  dextrinomaltosa 5 % , harina de arroz 5 % y triglicéridos de cadena media 3 %.

• A los 6 meses se cambió a leche con 26 % de materia grasa.

Fórmula a usar:

                                                                                                  Requerimientos Normales

Valor Calórico Total              =     620    è    200/kg                             120

Proteínas                                 =     14.8  è     4.8/kg  (x 3.1)                 2.4

Lípidos                                    =       9.3  è     3/kg                                  6

H de C                                     =     43.4  è    14/kg                                14