Ventilación mecánica neonatal

Diciembre 2013

25.- VENTILACION MECANICA

1.- Objetivo Principal :

• Mantener   PaO2 (50-70) ;  Pa CO2 (<50)   y   pH (>7,3)  aceptables con  parámetros ventilatorios y Fi O2   mínimos   necesarios  para evitar barotrauma.

2.- Asistencia Respiratoria:

   A)  Presión Positiva Continua de Via Aérea (CPAP):

• Definición:  presión transpulmonar aumentada al final de la espiración .

• Indicaciones: 

  • Enfermedad por déficit de surfactante (EDS)  que requiere  más de 40% de oxígeno para  mantener PaO2 > 50. Es útil cuando la relación a/A O2 es ≤  0.33.

  • Postextubación para mantener distensión de la vía aérea.

  • Pausas de apnea idiopática pues estimula la respiración.

  • Insuficiencia respiratoria en niños con flujo pulmonar aumentado (ductus)

  • Algunos casos de S. aspiración de meconio,  enfermedad crónica pulmonar (Displasia BP) o  neumonia donde la PaO2 o PaCO2 mejoran con CPAP.

• Método:  Puede aplicarse con máscara,  cánula nasal o tubo nasofaríngeo :

• CPAP : 

  • Se cambia por Ventilación Mecánica  si la  relación a/A es menor  de 0,22 o el niño desarrolla episodios apneicos.

  • Técnica : 

    • Usar con SNG para evitar distensión gástrica.

    • Medir gases cada 4 horas u Oximetría de pulso + TcCO2.

    • Ajustar CPAP para evitar sus efectos deletéreos ( Retención de CO2; hipotensión arterial;   ruptura alveolar ; retorno venoso disminuído y débito cardíaco disminuído). Se usa habitualmente con presiones de 2-6 cm H20. 

    • En EDS usar 1 cm H2O cada 10% de Oxígeno hasta un máximo de 8 cm H2O.

  •  Complicaciones :

    • Hipoventilación si hay CPAP excesivo lo cual lleva a retención de CO2 e  hipoxemia.

    • Disminución de débito cardíaco y flujo pulmonar.

    • Aumento de shunt extrapulmonar derecha – izquierda              + Ruptura alveolar.

   B)  Presión Positiva Intermitente   (IPPV) :

Indicaciones de  IPPV:      

• Clínicas: 

  • Aumento o disminución de frecuencia respiratoria acompañadas por aumento en el esfuerzo respiratorio  o en el  distress respiratorio.

  • Apnea prolongada con cianosis, bradicardia o ambos.

  • Cianosis que no mejora con oxígeno

  • Hipotensión, palidez, perfusión periférica disminuída.  

  • Taquicardia después de bradicardia

  • Respiración periódica con pausas respiratorias prolongadas.    

  • Silverman- Anderson ≤ 6

• Gasométricas:  Si con FiO2 de 60% se obtienen los siguientes valores:

  • PaO2  < 50 mmHg       

  • PaCO2 > 65 mmHg   

  • pH < 7.25.

Score de Silverman-Anderson:

Causas más comunes de insuficiencia respiratoria que pueden requerir ventilación mecánica :

• Respiratorias: Enfermedad por déficit de surfactante ; Hipertensión pulmonar persistente;Sindrome  de aspiración Meconial; hemorragia pulmonar; edema  pulmonar; displasia broncopulmonar;  neumotórax; tumores; Hernia diafragmática; quilotórax; Sindrome de distress  respiratorio del adulto  en neonatos; Malformaciones congénitas.

• Vías aéreas: laringomalacia; atresia de coanas; Sindrome de Pierre-Robin; Tumor nasofaríngeo; Estenosis subglótica;   anillo vascular.

• Problemas del SNC :  apneas del prematuro; convulsiones; asfixia perinatal; Encefalopatía hipóxico-isquémica;  hemorragia intracraneal; drogas (morfina, meperidina, MgSO4) .

• Disminución o ausencia de esfuerzo respiratorio : parálisis del nervio frénico; lesiones de la médula  espinal; miastenia   gravis; Sindrome de Werdnig-Hoffman.

• Patrón ventilatorio especial (hiperventilación)

• Disminución  gasto metabólico ventilatorio  : shock , sepsis, hipoglicemia, insuficiencia cardíaca  congestiva.

• Misceláneas: manejo postoperatorio; Inmadurez extrema; Tétanos neonatal; anormalidades  electrolíticas y ácido básicas   severas.

3.- Fisiología   : 

• Eliminación del CO2:    depende de ventilación alveolar

  • V. ALVEOLAR  =  VOLUMEN CORRIENTE ( 5 -  7 ml/kg)  x  Frecuencia Respiratoria  

  •  VENTILACION MINUTO = Volumen Corriente (PIM)  x Frecuencia Respiratoria.                      

  •  Ventilación Minuto            =     6.5 ml/kg  x   40  resp/min    = 260 ml/kg/min

  •  Ventilación Minuto normal en R. Nacido = 240 - 360  ml/kg/min.   

• CAPTACION DE O2: depende de la presión media de las vías aéreas  ( PMVA  )  y de la  Fi O2

  • Una PMA muy elevada puede distender mucho los alvéolos causando :

    • corto circuito derecha izquierda

    • disminución débito cardíaco

  • Una PMVA bajo 10 cmH2O se asocia con bajo riesgo de barotrauma.

4.- Tipos de Ventiladores Neonatales:

• Ventiladores controlados por presión: Son ciclados por tiempo para iniciar y limitar el ciclo  inspiratorio de la ventilación y limitados por presión para controlar el flujo y volumen de cada  respiración.

  • FR: las usadas habitualmente van de 20-60. Se combinan con volumen tidal para entregar   ventilación minuto adecuada.

  • Ti (tiempo inspiratorio) : habitualmente se usa entre 0,28 - 0,5 seg según la patología. Se  debe permitir un adecuado tiempo espiratorio (TE).

  • PIM: La elección inicial de PIM depende de observación de movimiento de pared torácica  durante la ventilación con bolsa, y de  la auscultación de murmullo vesicular de ambos campos  pulmonares.

  • PEEP: permite el  reclutamiento  alveolar y mejora la ventilación alveolar.Varía de 2-6 cm H20 y los más comunmente usados son 2-4.

  • Presión media de vía aérea (PMVA): está determinada por PIM (presión inspiratoria  máxima),  PEEP, Ti y FR .

• Ventiladores controlados por volumen:

  • FR: El volumen corriente está establecido previamente , por lo cual se monitoriza el volumen  corriente mecánico y espontáneo.

  •                                                          Flujo x Ti

  •                  Volumen Corriente  = ----------------------------                       Flujo en l/min

  •                                                                     60

  • Ti :  Si es excesivamente corto (< 0,32 seg.) reduce la entrega de volumen.

  • PIM: varía automáticamente para la entrega de un volumen corriente preestablecido de  acuerdo con la compliance pulmonar variable.

  • PEEP: es el mismo de la ventilación controlada por presión.

  • PMVA: Son los mismos límites superiores (10-15 cm H20)

5.-  Modos de Ventilación Mecánica :

• Controlado:  el esfuerzo respiratorio del paciente es suprimido por sedación, hiperventilación leve o relajación muscular.

• Asistida:  cada ciclo inspiratorio de la máquina es gatillado por el propio esfuerzo respiratorio del paciente. No está disponible en los últimos ventiladores neonatales y ha sido reemplazada por VMI.

• Ventilación Mandatoria Intermitente (VMI):   el niño respira de un flujo continuo de gas y la  máquina cicla intermitentemente dando un volumen tidal con características y frecuencia  preestablecidas.

• Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): La ventilación asincrónica puede causar desacoplamiento con el respirador  lo cual causa  mala ventilación.

• Se ha desarrollado ventilación  sincronizada  (SIMV) que permite menor PIM y menor PMVA  y menor necesidad de sedación.

6.-   Manejo del Ventilador :

Para ventilar a un neonato hay que tener en cuenta la patología a  tratar, el peso, la edad y los factores intrínsecos de  cada paciente :

a) Presión media vía aérea (PMVA):

• Pulmón Sano:   4-5 cm de H2O

• Distress Respiratorio moderado:  8-12 cm H2O

• Distress Respiratorio  grave   : 15-20  o más.

b) Presión de inspiración máxima  (PIM)

• El incremento de PIM :

  • eleva el volumen corriente o tidal.        

  • aumenta la eliminación de CO2              

  • Aumenta la PMVA.

• Por tanto aumenta la PaO2 y disminuye la PaCO2.  

• Riesgo: barotrauma y displasia broncopulmonar.

c) Presión positiva final de espiración ( PEEP )  :

• Mantiene volumen pulmonar al final de la espiración (previene el  colapso alveolar)

• Mejora la relación ventilación-perfusión 

• Puede disminuir el Volumen Corriente y aumentar PaCO2

• Puede aumentar la Resistencia Vascular Pulmonar .

d) Frecuencia (FR)

• Con FR altas se pueden acortar el Ti y Te con la  hipoventilación  o atrapamiento aéreo consiguientes.

e) Relacion I : E = se aconseja en neonatología  no mayor de 1:1 cuidando que el  Te no sea muy  corto.

        Ejemplo :

                                                60                                                     60

          Suma factores I:E = --------------                         4     =     ------------

                                           FR  x  TI                           (1:3)          30 x 0,5

f) Tiempo de inspiración (Ti):

• A fin de evitar ruptura alveolar y  el riesgo de atrapamiento aéreo   se usa   corto (menor de  0,5 seg)   con  relación  I : E   menor  de  1, con lo cual puede hacerse  insuficiente   y disminuir el volumen corriente.

g) Tiempo de espiración ( Te): Se puede calcular según la fórmula :                    

                                   ( Ti  x  FR )

               Te =   1 -     --------------

                                          60

h) Flujo :

• 3 L/kg/min .

• En R. Nacidos se usan entre 5-10 lpm

• Debe ser 3 veces el Volumen Minuto:

• V.M: = V.Tidal x FR                                V.Tidal en Ventilador= 10-12 ml/kg

• Ej. 3.500 grs      V.Tidal = 40 ml       VM = 40 x 50  =  2000 ml/min è Flujo mínimo  = 6 lpm.

i)  PaCO2  :

• Es inversamente proporcional a la Ventilación Minuto :

• Para aumentar o disminuir la PaCO2 es necesario disminuir o aumentar la ventilación alveolar  respectivamente .

• Ventilación alveolar =  Volumen corriente x FR .

• Por tanto aumentamos PIM (vol. corriente) y FR para disminuir Pa02 y disminuimos PIM y FR para aumentar PaC02.

• Con respecto a disminución de la  PaC02 es necesario considerar :

  • En edema pulmonar severo y hemorragia pulmonar el aumento de PEEP puede disminuir PaC02.

  • En PEEP  inadvertido por relación I:E excesiva  (tiempo de espiración muy corto) el acortar Ti   para que alargue el Te puede disminuir PaC02.

j) PaO2 : 

• Es directamente proporcional a la FiO2 y a la PMVA:

  • Un aumento en la FiO2  o en la PMVA  incrementa la oxigenación.

  • La PMVA es directamente proporcional a la PIM, PEEP, Ti, Relación I:E y FR. Un incremento   en estos parámetros  aumentará la PMVA o Paw, mejorando la oxigenación.

 7)  Parámetros Ventilatorios Iniciales :

 8)  Ajuste de Parámetros :

• Hipoxemia sin hipercapnia: aumentar  FiO2 ,PIM ,PEEP , Ti o  I:E.

• Hipoxemia e hipercapnia bruscas:

  • Falla del ventilador                      

  • agravamiento del niño.

  • Si hay disminución MV bilateral: CET tapada, decanulación,  neumotórax a tensión.

  • Si hay disminución MV unilateral: CET bronquio derecho,   neumotórax unilateral.

• Hipoxemia mas hipercapnia gradual: Aumentar: PIM , I : E , PEEP , FR

• Hipercapnia sin modificacion de PaO2:  Aumentar FR, PIM, I:E,  disminuir PEEP

• Hipocapnia: alcalosis respiratoria que puede causar disminución de flujo cerebral y de volumen  cardíaco minuto: Disminuir PIM y FR  o  aumentar  Ti , aumentar PEEP.

9)  Evaluación de Ventilación Mecánica:

• Clínica :

  • aspecto general: color, tono,actividad, perfusión

  • Motilidad del tórax                     

  • Murmullo vesicular 

  • Sincronía con ventilador             

  • P. Art; PVC; diuresis

• Laboratorio:  gases arteriales

• TcPaO2 ; TcPaCO2 ; TcSaO2 ; Capnógrafo (CO2 espirado)

• Rx Tórax: aspecto tórax ; posición tubo ET (D2)

• Monitoreo oxigenación: 

  • PaFi  =   PaO2 /  FiO2             VN > 300

  • Gradiente  Alvéolo - Arterial  de  O2

  • Valor Normal   Gradiente PAO2-PaO2  =  15 mmHg  è 1% shunt

  • Relación PaO2/PAO2      

  • Indice de Oxigenación  (IO)

  •            

  •                           PMVA  x   FiO2             IO 30-40  è  Distress respiratorio severo.

  •                IO =    -----------------------            IO   > 40  è  mal pronóstico sobre todo  en HPP

  •                                   P a O2

  •                Ejemplo :    15 x  90    =   27

  •                                        50

• Otros indicadores :

  • PMVA x FR         > 1000    è mal pronóstico

  • Curva de Pontopidan   (shunt)

   

   

10)   Retiro del Ventilador :

Para retirar al neonato del ventilador debe haberse resuelto o mejorado la patología de base que llevó a  la ventilación, corregirse cualquier trastorno hidroelectrolítico y metabólico y tener un  hematocrito 35-40 % .

Evaluación:

• Fi02 disminuida a 50% con mantención de Pa02  =  50-80 mmHg.

• Indice Oxigenación con a/A >0,40.

• A-a DO2 gradiente < 250 mmHg.

• Aumento del número de respiraciones espontáneas

• El monitoreo de volumen corriente debería mostrar una disminución progresiva de PIM requerida  (por ejemplo de 28 a 15 cm H20).

• Aunque controversial, el pretratamiento con aminofilina  (teofilina) se cree que facilita la  respuesta del niño al destete.

1. Tomar Rx Tórax, gases arteriales, Hto y Hemoglobina, glicemia y electrolitos previamente. Iniciar retiro cuando la PaO2  sea mayor de 70 mmHg  y la PaCO2 menor a 45-50 mmHg.

2. La PMVA  y la FiO2 deben ser mínimas (6 cm H2O y 0,4 respectivamemnte).

3. Al llegar a FR 5-15 / min y si ésta se ha tolerado por más de 1 hora pasar a CPAP traqueal con  presión de 4 cm H2O,  aumentando un 5-10% la FiO2 . Disminuir el CPAP a 2 cm H2O . Si hay   buena oxigenación y ventilación extubar.                                

4. El parámetro FR debiera disminuirse cada hora. El niño debiera ser capaz de no desarrollar  hipocapnia ni apnea.  Cuando la FR es menor de 10 el niño debiera extubarse.  El estado de la enfermedad, edad gestacional y el aporte calórico influencian que el niño requiera  horas o  días para el destete.

5. El paso desde  IPPV a CPAP es  controversial para algunos clínicos pues el respirar contra CPAP  requiere aumento del trabajo  respiratorio lo cual puede cansar al niño sobre todo en recien nacidos  con MBPN (< 1500 gramos). En estos casos si la condición del niño lo permite puede extubarse  directamente si está con parámetros mínimos para el retiro.  En otros casos el uso  de presión positiva continua nasal en niños de menos de 1.000 gr. como una medida de mantenerlos extubados, una vez  que ha pasado la fase aguda del distress respiratorio es muy importante y es muy  efectivo.

6. Parámetros mínimos teóricos para el retiro :  FiO2 = 0,3-0,4      PEEP=2-3 cm H2O   Flujo=5-8  lt/min       PIM 12-14 cm H2O FR = 10-15 /min.

7. Extubación:

   • Vaciar el estómago           

   • Succión TET, nariz y boca.        

   • Reinfle los pulmones con ambú.

   • Extube aplicando presión negativa para remover cualquier tapón de secreciones pegado a la tráquea.

   • Después de retirado el TET, succiones nariz y boca  

   • Hood con FiO2 5-10% superior  a la usada previamente.

   • Kinesioterapia Respiratoria

   • Gases arteriales 30 minutos después

   • Rx Tórax  AP  6  horas  postextubación para descartar atelectasias o antes si el paciente ha  requerido un aumento en   la FiO2 o ha ocurrido un deterioro clínico.

   • Si el neonato presenta apnea o requiere más oxígeno, considerar el CPAP nasal (4-6 cmH2O)  antes de intentar  reintubar.  El CPAP nasal mejora la oxigenación pero no disminuye la PaCO2 .              

   • En caso de presentarse estridor o edema laríngeo emplear Epinefrina  en nebulización (0,05  ml/kg/dosis)  diluída en 2-3 ml S. Fisiológico.

   • En los pacientes con más de 7 días de intubación, administrar Dexametasona 24 horas previo a  la extubación a dosis  de 0,3 mg/kg/dosis cada 8-12 horas por 2-4 dosis.

8. Cuidados post extubación:

   • Se requiere monitoreo contínuo de gases sanguíneos, esfuerzo respiratorio y signos vitales.

   • Oxígeno suplementario por Hood o cánulas nasales.

   • Kinesioterapia respiratoria cada 3-4 horas postextubación ayuda a mantener una vía limpia.

   • El   drenaje postural y tratamiento inhalatorio con broncodilatadores se usan de ser necesarios.

   • Si el niño muestra un aumento en el requerimiento de oxígeno o presenta deterioro clínico hacer Rx Tórax AP a las 6 hrs. postextubación para descartar atelectasia.