Alimentación parenteral del recién nacido

Diciembre 2013

31.-ALIMENTACION PARENTERAL DEL RECIEN NACIDO 

I.- CLASIFICACION:

• PARCIAL: Se usa en el período de adaptación nutricional con el objetivo de reducir el catabolismo, evitar el agotamiento del depósito endógeno de nutrientes y lograr aunque sea un mínimo  aumento de masa magra corporal.

• TOTAL : como reemplazo completo del aporte enteral, para obtener un crecimiento adecuado, generalmente en relación a problemas gastrointestinales quirúrgicos y en período de crecimiento nutricional.

II.- INDICACIONES : 

• En  el prematuro hasta que el aporte enteral alcance 70-80% de los requerimientos.

• R. Nacido   con   patología  gastrointestinal  que  impida  su  alimentación oral:   Malformaciones (onfalocele,  gastrosquisis,  atresia  o  estenosis duodenal) ; Patología Adquirida (enterocolitis necrotizante).

• Cualquier  recién  nacido que no logre alcanzar aporte enteral  suficiente en una semana.

III.- REQUERIMIENTOS:

• Mantenimiento: 50-60 kcal /kg/día             

• Crecimiento  : 80    kcal /kg/día

• NO USAR MAS DE: 

  • 120 kcal/kg/día                      

  • 18 g/kg/día de H. de Carbono

  • 4 g/kg/día de proteínas           

  • 4 g/kg/día de lípidos

• Se puede observar un crecimiento adecuado con 80-90 kcal/kg/día.

• El uso de lípidos aumenta la retención proteica.  La relación proteína/energía debe ser 1/25, o sea 1 gr. de proteína por cada 25 Kcal.

IV.- GLUCOSA:

Principal fuente de energía por vía parenteral. Aporta 3,4 kcal por gramo. Su aporte se inicia con carga de 5-7 mg/kg/minuto. Debe constituir al menos el 20% de las calorías para que no se produzca neoglucogénesis con cetosis. En el prematuro menor de 1500 gramos (por secreción inadecuada de insulina o resistencia periférica a insulina) y en el R. Nacido quirúrgico (por aumento de hormonas antagonistas de insulina) puede haber hiperglicemia

(con aumento de osmolaridad, diuresis osmótica, deshidratación hiperosmolar, hemorragia intracraneana) con cifras mayores a 6 mg/kg/minuto lo cual hace necesario monitorizar estrictamente la glicemia. La disminución de la carga de glucosa administrada permite controlar esta hiperglicemia. Si se mantienen niveles de glicemia sobre 200 mg% se debe utilizar insulina.

V.- LIPIDOS :  

El uso de alimentación parenteral sin lípidos produce:

• A  nivel  bioquímico:   rápida  deficiencia  de    ácidos  grasos esenciales.

• Efectos clínicos: disminución de crecimiento, lesiones cutá neas, pérdida  de  tono muscular,  alteración  de permeabilidad de  membranas y del balance líquido, alteraciones inmunitarias.

RIESGOS DEL USO DE LIPIDOS:

Posible desplazamiento de la bilirrubina, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, alteración síntesis de prostaglandinas y otros eicosanoides, modificación de respuestas vasculares y capacidad de difusión  pulmonar, bloqueo de sistema retículo endotelial y alteración sistema inmune (si se usan lípidos de cadena larga).

VENTAJAS DEL USO DE LIPIDOS:

• El uso de dosis de 0,5  g/kg/día de lípidos endovenosos o el uso de 30-50 ml de leche materna  vía enteral permite evitar el déficit de ácidos  grasos  esenciales, los  cuales  son importantes  para los lípidos estructurales de membranas. 

• Proveen   ácidos  grasos  precursores  de  mediadores inmunológicos, inflamatorios y vasoactivos como  prostaglandinas, leucotrienios  y eicosanoides.

• Aportan  cantidades   importantes  de  energía (más de 50 kcal/kg/día) a volumen bajo por vía  periférica sin   aumentar osmolaridad de solución ni  sobrecarga de volumen.

• Reducen requerimientos de glucosa, disminuyendo los requerimientos de insulina.

• Mejoran la retención proteica ( nitrogenada).

• Disminuyen  la  producción  de  CO2  al  disminuir la lipogénesis a partir de glucosa y porque su oxidación produce 30% menos de CO2 en  comparación con la de glucosa.

• Metabolización y oxidación en mitocondria menos dependiente de carnitina.

• Menos efecto sobre inmunidad celular.

TOLERANCIA:

Es poco predecible, lo que obliga a controlar estrictamente infusiones mayores de 2 g/kg/día.

• Son  mejor  toleradas  las velocidades de infusión lenta (para 24 horas).

• Son  mejor  toleradas  las mezclas de lípidos al 20% por tener relación fosfolípidos/ triglicéridos  menor lo cual causa una mejor remoción de triglicéridos del  plasma.

• Hay   mayor   intolerancia   (hipertrigliceridemia)   en   los prematuros de menor edad gestacional y en los PEG.

• En sepsis hay menor tolerancia por : Inhibición  de  lipasa  lipoproteica  (enzima endotelial capilar que hidroliza triglicéridos liberando ácidos grasos libres y glicerol, que son captados por el  hígado,  tejido  adiposo  o  músculo  para  depósito u oxidación) y por aumento  de  ácidos  grasos  libres  por lipólisis debido a  catecolaminas.

• La  óptima  utilización de lípidos requiere CARNITINA para su transporte a la mitocondria, el que puede estar limitado en  niños de muy bajo peso y en parenteral prolongada.

INTOLERANCIA:

La intolerancia metabólica a los triglicéridos produce:

• Alteración   del   sistema   inmune  y  bloqueo  del  sistema  retículoendotelial, con aumento del riesgo de infección.

• Modificación de la respuesta vascular pulmonar y alteración de capacidad  de  difusión pulmonar, agravando  la insuficiencia  respiratoria.

• En  caso de hipertrigliceridemia debe disminuirse velocidad de infusión  ó  utilizar  infusión de  heparina  ( 0,2 U/ml para estimular actividad de lipasa lipoproteica)

CONTRAINDICACIONES:

• Deben usarse con mucha cautela si se requiere FiO2 > 60%.

• Recuento  de  plaquetas  <  80.000 pues los lípidos disminuyen la adhesividad plaquetaria.

• Hiperbilirrubinemia:  lípidos  producen desplazamiento de la bilirrubina de la albúmina.

•    Pueden usarse con  albuminemia normal  y bilirrubinemia < 12 mg/dl . Con niveles 

•    superiores  a éstos se  recomienda dosis menores de 1 g/kg/día (solo para proveer  ácidos

•    grasos esenciales).

USO :

• La edad de inicio es controversial (algunos no los usan antes del 5° día). Su uso antes del tercer día debe ser cauteloso. Se usa Solución de Lípidos al 20% (2 kcal/ml) o 10% (1,1 kcal/ml) con bilirrubinemia < 12 y albúmina normal.

• Se usa 0,5-1 g/kg/día, con infusión para 24 hrs. En Pt , PEG e infectados hay < tolerancia, por tanto disminuir lípidos. Usarlos al 20% (2.2 cal/ml) cuya solución es isotónica : 280 mOsm/l).

• Primer día  de uso  :    0,5 - 1 gramo/kg/día

• Segundo día de uso:   1  - 1,5 gramos/kg/día

• Tercer día  de uso  :    1,5 - 2 gramos/kg/día  

• Aumentar   0,5  gramos/kg/día según tolerancia hasta  alcanzar 3 gramos/kg/día.

VI.- PROTEINAS:

Aminoácidos:

Proteína/Energía 1:25(1 gramo de proteína por cada 25 Kcal). Su uso mejora la tolerancia por los H de C; disminuye el catabolismo proteico (pérdida endógena=0,8-1,1g/kg/día) y disminuye la pérdida de peso intracelular.

Su cantidad depende de :      

• Si el R. Nacido está  en adaptación o crecimiento

  • Período de adaptación:  1 - 2  gramos/kg/día  con  una  ingesta de  energía de 35-50 kcal no proteicas.

  • Período de recuperación o crecimiento:  2,5-3 gramos/kg/día con una óptima relación proteína-energía de  1  gramo  por cada 25 kcal no proteica. (Aporte debe corresponder al  7 - 15%  de  las  calorías totales o sea 2,5 gramos de proteínas/100 kcal).

• Si el R. Nacido está  sano o enfermo.

• Del aporte de energía no proteica.

USO:

Los  aminoácidos  pueden  agregarse  desde las primeras horas de   vida  (12 - 48 horas) una  vez  estabilizado  metabólicamente el  R. Nacido, con  glicemias, oxemias y estado  ácido base en rangos  aceptables. Solución de aminoácidos al 8,5%:

                                        INICIO                           AUMENTO

< 1.500 gramos           0,5-0,75 g/kg/día                0,5   g/kg/día

> 1.500 gramos           0,75-1   g/kg/día                 0,5-1 g/kg/día

                                    hasta alcanzar  2,5 - 3 gramos/kg/día.

COMPLICACIONES:

Problemas en uso de aminoácidos son: acidosis metabólica, hiperamonemia, aumento del nitrógeno ureico, colestasia, hiperosmolaridad y toxicidad cerebral.

VII.- MINERALES:

• Sodio:  En primeras 3-4 semanas de vida el RNMBPN (< 1500 grs) tiene  una  natriuresis de magnitud variables y pueden requerirse altos aportes de sodio (6 mEq/kg/día).

• Cloro: El aporte de cloro  mayor  de  6 mEq/kg /día puede producir acidosis metabólica hiperclorémica.  Para  evitarlo  parte  del Na  debe administrarse como acetato.

• Calcio y Fósforo:  la  relación Ca/P debe ser de 1,3:1 en mg o 1:1 en mEq. Idealmente en  la  mezcla  debe  usarse  fosfato de calcio bibásico para mejorar la solubilidad del Ca y P.

• El monitoreo adecuado de Ca y P incluye Niveles plasmáticos normales, calciuria menor de 4 mg/kg/día y fosfaturia mayor de 1 mg/kg/día.

VIII.- OLIGOELEMENTOS:

• El déficit de Zinc se desarrolla relativamente rápido si no se aporta  lo  cual  debe realizarse si la parenteral se prolonga más de 1 semana.

• Con  parenterales  de  más  de 2 semanas debe agregarse cobre, cromo, selenio,  manganeso,  manteniéndose aporte  de  Zn  además de su contenido en las soluciones de elementos traza.

• Si  existe  colestasia se debe suprimir el aporte de Cobre por  ser la bilis su principal vía de excreción.

IX.- VITAMINAS:

• Vit K:  se  debe  administrar  cada  7  días  si  no se ha iniciado alimentación enteral o se usa prolongadamente  antibióticos (más de 8 días).

• Riboflavina (Vit. B2):  su  exceso  en  la  solución  puede generar  productos fotooxidativos de aminoácidos o  lípidos,  potencialmente tóxicos, por lo cual la solución debe  ser    protegida de la luz (cubierta negra), lo cual  tiene  como  inconveniente  la imposibilidad de  verificar si existe turbidez.

X.- ADMINISTRACION DE LAS SOLUCIONES:

La vía puede ser catéter arterial umbilical, catéter venoso central percutáneo y  vía  periférica. El uso de Catéter arterial umbilical  no es tan aconsejable  por riesgo de mayores complicaciones de tipo   trombosis o infecciones. Lo  más aconsejable es el uso de catéteres de silastic colocados percutáneamente por vía periférica hasta vena  cava.

XI.- COMPLICACIONES :

• Técnicas: Derivadas de la administración

  • Filtración  con  grados  variables  de  lesión  tisular  (hasta  necrosis)

  • Oclusión, trombosis, embolía.

• Infecciones: infección del catéter, celulitis, flebitis, sepsis.Los  gérmenes  que han aumentado en su incidencia con el uso de la  A. Parenteral son  estafilococo epidermidis y Cándida albicans. El signo más precoz  de  infección  durante la A.  Parenteral  es  la aparición de intolerancia a la glucosa, detectable con glucosurias seriadas.

• Metabólicas:  hiperglicemia,  hipoglicemia,  exceso   o déficit de minerales  y  nutrientes,  aumento  de   uremia,   hiperlipidemia, hipercolesterolemia, acidosis hiperclorémica.

• Colestasia Intrahepática:

  • Se observa un aumento de la bilirrubinemia directa. Clínicamente hay ictericia y hepatomegalia.

  • Se debe descartar :

    • Otras causas de colestasia neonatal: obtrucciones de vía biliar

    • Enfermedades metabólicas: tirosinemia, galactosemia                           

    • Infecciones

  • Su riesgo aumenta a menor edad gestacional y a mayor duración de la parenteral.

  • Etiopatogenia:

    • Administración excesiva de aminoácidos (más de 3 g/kg/día) en niños de muy bajo peso.

    • Relación inadecuada  proteína / carga energética no proteica (menos de 20 Kcal/gramo de proteína).

    • Mezcla inadecuada de aminoácidos: ausencia de taurina y glutamina.

    • Productos de degradación del triptofano

    • Falta  de  estimulación  enteral  de  hormonas   gastrointestinales especialmente colecistokinina.

    • Exceso de administración de glucosa                       

    • Déficit de  ácidos grasos esenciales.

    • Sobreproliferación  bacteriana  en  asas  ciegas lo cual aumenta la desconjugación  de  ácidos  biliares.  ( Se  disminuye  con  uso de  metronidazol).

    • Infecciones con sepsis y hepatitis séptica.

  • Prevención:

    • Uso de soluciones aminoacídicas adecuadas.

    • Mantener relación proteína/energía de 1 gramo/25 Kcal no proteicas

    • Iniciación  de  aporte  enteral aunque sea mínimo, lo más precoz  posible.

  • Tratamiento: Si ya se ha producido la colestasia.

    • Iniciar el aporte enteral                 

    • Realizar parenteral cíclica

    • Usar metronidazol para la sobreproliferación bacteriana.

    • Eliminar Cobre y Manganeso por su excreción hepática.

XII.-RECOMENDACIONES  ALIMENTACION PARENTERAL  RECIEN NACIDO

1.- Macronutrientes

2.- Minerales :    Cantidad por Kg por día

3.- VITAMINAS:       

CONTENIDO DE MINERALES EN SOLUCION PARA USO ENDOVENOSO

ESQUEMA DE CONTROL DURANTE NUTRICION PARENTERAL

ESQUEMA  DE  NUTRICION  PARENTERAL  DEL  RECIEN  NACIDO

I.- R.Nacidos con Peso Nacimiento > 1.500 gramos:

NOTAS :

• H. de Carbono: vía periférica se pueden usar concentraciones de hasta 12,5% para no exceder 900 mOsm/l. Si se requiere restricción  de volumen se puede usar soluciones de hasta 30% vía central.                        1 gr Glucosa = 3,4 cal = 50 mOsm/l

• Aminoácidos: para una utilización más eficiente usar relaciones calorías no proteicas/gramo N entre 150-250:1 pero ante estress  marcado la relación puede llegar a 100-150:1.                                                                    1 gramo proteína = 4 cal = 90 mOsm/l

• Lípidos: Depuración en prematuros < 32 sems y < 1.500 grs = 0,16  gr/kg/hora. En el >  33 sems 0,3 gr/kg/hora por lo cual no se debe  exceder de 3 gr/kg/día.                                                                                           1 ml lípido 10% = 1,1 cal

• El bicarbonato no es compatible en la Alpar ni con el Calcio ni  con el Magnesio. Si se requiere de aporte se debe usar acetato (1  mEq de acetato = 1 mEq de bicarbonato).

II.- R.Nacidos Pretérminos con Peso Nacimiento 1000-1500 gramos:

NOTAS:

• El Ca y P pueden mezclarse en la misma solución hasta una suma máxima  de 45  mEq/litro. Si se quiere administrar Calcio en Alpar debe  indicarse como Gluconato de Calcio 10% 4,8 ml por cada 100 cc de   solución (42,9 mg/100 cc) con lo cual se aportan 64,35 mg/kg/día).

• Si se administra Calcio en bolo debe indicarse Gluconato de Calcio 10%  7 ml/kg/día en 4 dosis EV muy lento (1 ml= 0,45 mEq= 9 mg de Calcio  elemental) con lo cual se aportan 63 mg/kg/día, siendo el  requerimiento de 60-90 mg/kg/día.

III.- Recién Nacidos Pretérmino con Peso Nacimiento < 1.000 gramos:

NOTAS:

• Para  el  primer  grupo el aumento termina al día 8 (177 ml/kg/día,   100 Kcal/kg/día, 44 % H.de C., 12 % de proteínas y 44% de lípidos).

• Para  el  segundo grupo  el aumento finaliza al noveno día ( 187 cc  /kg/día, 101  Kcal/kg/día,  50 % H. de C., 38 % de lípidos y 12 % de   proteínas).

• Para el tercer grupo el aumento finaliza al día 10 (187 cc/kg/día,  79 Kcal/kg/día, 53% de H. de C, 35% de lípidos y 12 % de proteínas)

• Estos  aportes  calóricos  se  mantienen  durante  la  Alimentación   Parenteral  Total y  son  posteriormente  disminuídos progresiva y   proporcionalmente  en  relación  al aumento  del  aporte  calórico   enteral.

• Vit. K: se debe administrar cada 7 días si no se ha iniciado  alimentación enteral o se usan antibióticos de amplio espectro en   forma prolongada (más de 8 días)    Dosis: RN Término: 0,2 mg/día   RN  pretérmino: 0,08 mg/kg/día