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Protocolo de manipulación mínima

Diciembre 2013

32.- PROTOCOLO DE MANIPULACION MINIMA

I. - INTRODUCCION:

Los prematuros pueden sufrir episodios de hipoxia y acidosis en período perinatal, que pueden causar hemorragia intraventricular.El evitar fluctuaciones bruscas de presión arterial y volumen sanguíneo puede disminuir la incidencia de HIV para lo cual se ha instituído el “Protocolo de Manipulación Mínima” en menores de 1000 –1300 grs. El Programa de intervención mínima debe incluir “horas de contacto” aproximadamente cada 4 horas para realizar procedimientos y estudios no urgentes . Debe permitirse flexibilidad para procedimientos más críticos.

II.- PROTOCOLO DE MANIPULACION MINIMA:

Comprende la primera semana de vida período en el cual debe colocarse a estos niños de alto riesgo en aislamiento protector (lavado estricto de manos, guantes estériles y delantal para el contacto directo).Posteriormente el uso de este protocolo debe reevaluarse.
Cuidado de Enfermería: disminuir la manipulación , sobreestimulación, sobre tratamiento y flebotomías excesivas .Los estímulos tactiles, auditivos, o visuales deben ser suaves . No realizar procedimientos innecesarios , permitir períodos suficientes de descanso y disminuir la exposición del niño a la infección. El cuidado AM consiste únicamente en limpiar los pliegues de la piel, la ingle, ojos, el cordón umbilical y detrás de las orejas. Tomar todas las muestras o realizar las inyecciones EV lentamente para evitar cambios en la presión arterial .
Signos Vitales: a través de manipulación deben ser tomados cada 4 horas, (8 am, 12 pm, etc. registrando los signos vitales de otros horarios desde el monitor.
Termoregulación: Disminuir pérdidas insensibles de agua colocando estos RN en incubadoras con servocontrol en cuanto estén estables a lo más dentro de dos horas desde el ingreso. Mantener la temperatura cutánea abdominal entre 36.5-37ºC para disminuir consumo de O2. Usar humedad para disminuir la pérdida insensible de agua en niños ≤ 800 grs.Usar cúpulas de acrílico o cobertores plásticos cubriendo las paredes de la incubadora con mantas para conservar el calor y disminuir la exposición a la luz. Mantener mangas en entradas de incubadoras para prevenir la baja de temperatura cuando las puertas se abren.Usar una banda de goma en interior de las mangas para disminuir la abertura . Intentar hacer todos los procedimientos a través de las entradas de la incubadora excepto inserciones de líneas, punciones lumbares, y otros procedimientos importantes. Para realizar éstos usar un calefactor radiante mientras se abra la puerta. Mantener a estos niños vestidos o cubiertos y con gorros para prevenir pérdidas excesivas de calor.
Fijaciones: Las 4 extremidades deben ser suavemente fijadas para evitar traccionar accidentalmente una línea arterial o venosa, tubos torácicos o tubos endotraqueales.
Control de Peso: hacerlo una vez por día para evaluar requerimientos de fluído. El peso debe involucrar a dos personas para realizar un procedimiento suave y rápido, usando calefactor radiante para precalentar la balanza y mantener al niño calentado.
Cuidado de la piel: Cambiar de posición el niño para prevenir daño de piel, especialmente en área del dorso y lumbosacra. Los electrodos para los monitores deben dejarse en su lugar al menos por 3 días y solo cambiarlos durante el período de contacto. El uso de tela adhesiva debe limitarse al mínimo , usándose tórulas de algodón embebidas en agua para despegarla . Durante las dos primeras semanas de vida no utilizar lubricantes sobre la piel si ésta se encuentra intacta. Si está seca usar hidratantes que no deben aplicarse en áreas lesionadas. Cualquier área de excoriación de piel debe tratarse agresivamente, pudiendo utilizarse cremas antibióticas.
Ruidos: el ruido aumenta la presión arterial y la presión intracranial. Cerrar cuidadosamente las puertas de incubadora y mantener los ruidos innecesario al mínimo.
Luz: Exponer lo menos posible a la luz intensa a estos neonatos para permitirles horas de sueño y posibles lesiones de la retina. Puede semicubrirse la incubadora con paño opaco, utilizar luces de techo graduables en su intensidad y bajarlas durante las horas de sueño. Para hacer ésto el neonato debe tener siempre un monitor cardiorespiratorio instalado.
Posición de la cabeza: Mantener la cabeza del niño en la línea media o lo más cerca posible de la línea media. Nunca debe flexionarse la cabeza del niño , ni siquiera para una punción lumbar. Algunos niños se calman más si se dejan en decúbito prono.
Lavados de catéteres intraarteriales o intravenosos: No lavar o flashear líneas arteriales o venosas que contengan agentes vasoactivos pues puede elevarse la presión sanguínea. La extracción de sangre de catéteres arteriales y la administración de medicamentos endovenosos debe realizarse muy lentamente .
Compresión vesical: No realizar pues ocasiona una elevación importante de la presión arterial y de la presión intracraneana. Introducir un catéter vesical si el niño no orina .
Duración de los procedimientos:Debe limitarse a 10-15 minutos el tiempo de realización de un procedimiento . Si no se logra en dicho lapso dejar descansar al niño y luego otra persona debe intentar completarlo.
Intubación endotraqueal: Debe realizarse por manos expertas ya que puede inducir daño neurológico . Se producen grandes modificaciones de la presión intracraneana con los intentos reiterados. Debe darse extremo cuidado a la estabilidad y adecuada posición del TET con Rx Tórax a fin de evitar extubaciones accidentales.Deben estar presentes 2 personas cuando el niño se mueve (por ejemplo, al pesarlo) y para mover o fijar el tubo.
Oxígenoterapia: en cuanto ingrese el r. nacido debe instalarse el monitor de saturación, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial.
Ventilación asistida: En paciente intubado colocar parámetros mínimos y obtener gases sanguíneos y una Rx Tórax para confirmar TET y evaluar la enfermedad pulmonar. Si se usó surfactante recordar disminuir los parámetros ventilatorios, disminuyendo inicialmente la presión de inspiración máxima y luego la FiO2. Evite la ventilación manual, excepto en situaciones de emergencia .
Aspiración de la vía aérea: La aspiración puede ocasionar: hipoxemia y gran elevación de la presión intracraneal . Debe ser guiada por si se escuchan ruidos bronquiales, si hay aumento de PaCO2 o si hay gran cantidad de secreciones. Previo a la aspiración , aumente el oxígeno un 10 % del nivel de oxígeno actual (ej, si paciente está en 50 % aumentar oxígeno a 55% ). Observar en forma continua el oxímetro de pulso. Después de la aspiración disminuir la FiO2 al nivel previo. Permitir al niño recuperar su frecuencia cardíaca y saturación entre las aspiraciones.Pasar el catéter solo 1 cm más allá del TET. No forzar!. No usar suero fisiológico a menos que las secreciones sean espesas. No succionar la nariz, boca o faringe rutinariamente. Si el paciente no está intubado aspire suavemente , no hay fundamentos para aspiración nasal u orofaríngea profunda de un niño intubado .
Kinesioterapia Respiratoria: La percusión pulmonar puede ser dañina durante los primeros días de vida. Solamente debe utilizarse cuando se ha documentado la presencia de atelectasia . La vibración torácica es más suave y tambien es efectiva.
Manejo de las apneas: usar suave estimulación para evitar stress excesivo. No está indicado el tratamiento profiláctico con teofilina, sino el monitoreo estricto de apneas e inicio de esta terapia si se presentan.
Acceso Vascular: Colocar un Catéter Arterial Umbilical al ingreso para toma de exámenes de laboratorio . Un Hemocultivo puede ser tomado inmediatamente después de colocarlo. Esto evitará punciones arteriales y venosas innecesarias. Restringir las punciones venosas periféricas e infundir los líquidos a través de un cateter venoso umbilical.
Muestras de Laboratorio: Como regla general los exámenes de laboratorio no deben tomarse a través de flebotomías. Las punciones de talón no deben hacerse durante la fase aguda de la enfermedad. Si se necesita Protrombinemia/TTPK debe tomarse la muestra vía punción venosa. Ordenar solo aquellos exámenes de laboratorio que son esenciales . Un recuento de blancos con fórmula diferencial y recuento de plaquetas y un grupo-Rh deben tomarse al ingreso desde el CAU y un Hemocultivo puede estar indicado en este momento.
Sepsis: Si se sospecha sepsis , está indicado un Hemocultivo a través del catéter arterial. Si se requiere una P. Lumbar (solo ante la fuerte sospecha de meningitis o sepsis) la espalda del neonato debe ser flexionada solo levemente. Deben hacerse solo 2 intentos .
Transfusiones: La velocidad de pasaje EV debe ser durante períodos de 2 a 4 horas con para evitar modificaciones rápidas del volumen sanguíneo. Es más beneficioso transfundir basado en Hematocrito y hemoglobina que en “sangre perdida”.
Hipotensión: Tratar la hipotensión después que sea establecida la ventilación. Una presión baja o límite puede no indicar hipovolemia. Si el paciente está bien perfundido y sin historia de pérdida sanguínea puede ser más beneficioso una conducta expectante registrando presión arterial en forma continua. Los expandidores plasmáticos o sangre no deben nunca colocarse a menos que haya buena evidencia de pérdida sanguínea aguda.
Administración de medicamentos: No deben darse bolos de bicarbonato de sodio. Una infusión en 1- 2 horas puede ser suficiente. Si son necesarias infusiones más rápidas, deberían hacerse en 15-20 minutos usando una bomba de infusión. Prácticamente no deben utilizarse relajantes musculares en este grupo de niños.
Manejo Hidroelectrolítico: Debe iniciarse en estos niños S. Glucosado 5 %, al menos los 3 primeros días , después al 7.5 y 10 % manteniendo los niveles de glucosa sanguínea de 150 mg%. Los niveles de glucosa no deben determinarse en muestras obtenidas de catéteres a través de los cuales se infunde glucosa. Para tratar una hipoglicemia está totalmente contraindicada la administración de glucosa hipertónica (más de 10 %) ya que puede ocasionar hipoglicemia de rebote, flebitis, alteraciones cutáneas y se puede asociar a HIV. Todas las indicaciones de fluídos deben ser reevaluadas al menos cada 4-6 horas en los primeros 3 días para asegurar un buen balance hidroelectrolítico. Debe evaluarse en forma continua el débito urinario , densidad urinaria y peso . Deben controlarse 1 – 2 veces por día los electrolitos séricos y urinarios. En estos niños puede presentarse el Sindrome de Hiperosmolaridad Hiperkalémica, debido a la gran pérdida de líquidos libres de sodio que ocurre por piel y la baja administración de líquidos, lo cual lleva a este sindrome caracterizado por aumento del sodio, potasio y osmolaridad plasmática.
Ictericia: Se recomienda usar fototerapia profiláctica en prematuros con peso de nacimiento menor a 1.000 grs o cuando el nivel de bilirrubinemia alcance el 50% de aquel al cual un neonato puede potencialmente requerir exsanguíneotransfusión para prevenir kernicterus.
Exsanguíneotransfusión: En caso de requerirse, utilizar la técnica isovolumétrica, es decir a través de un catéter arterial y otro venoso umbilicales . Idealmente utilizar una bomba de infusión continua , extrayéndose por arteria e infundir por la vena.