Ictericia neonatal

Diciembre 2013

34.- ICTERICIA NEONATAL

En el RN de término la ictericia es un hecho fisiológico. Sin embargo, sobre determinados niveles de bilirrubina que aumentan el riesgo de toxicidad , la hiperbilirrubinemia deja de ser fisiológica y requiere ser prevenida o tratada. Habitualmente en la primera semana la ictericia es por aumento de bilirrubina indirecta con toxicidad para el SNC. La ictericia por aumento de bilirrubina directa o colestásica es de aparición mas tardía y tiene pronóstico y evaluación diferente.

Frente a un RN  ictérico:

• Determinar la edad: Nunca es fisiológica una ictericia importante en las primeras 24 horas de vida.Debe pensarse en primer lugar en enfermedad hemolítica o en infección congénita. La edad permite tambien determinar con que nivel iniciamos una fototerapia.

• Exámenes básicos:

  • RN Término de aspecto sano : Grupo Rh y Coomb directo;  Bilirrubina sérica total ; Hematocrito.

  • R. nacido en que se sospecha una enfermedad o si  ictericia es persistente : Igual más determinación de bilirrubina directa , hemograma completo con recuento de reticulocitos si se sospecha una anemia hemolítica

• Tratar de determinar la causa de la ictericia  utilizando la clasificación siguiente de Hiperbilirrubinemia no conjugada :

  •  Hemolítica                                                                       

    • Incompatibilidad Rh.                                                       

    • Incompatibilidad ABO.                                                   

    • Defectos enzimáticos de G.Rojos                                    

    • Sepsis                                                                                

    • Hematomas

    • Policitemia.

  •  No hemolítica.

    • Fisiológica.

    • Ictericia por leche materna.

    • Hipotiroidismo.

    • Crigler Najjar I y II

• La ictericia por leche materna aparece generalmente en la segunda semana de vida. La sepsis rara vez es causa de ictericia en un RNT de aspecto por lo demás sano.

• Una hiperbilirrubinemia no es fisiológica  si se presenta del modo siguiente :

  • Ictericia clínica antes de las 36 horas.

  • Aumento de más de 5 mg.por día.

  • Más de 10  mg ;  15 ; 18 en el RNT a las 24 ; 48  y 72 horas  respectivamente.

  • Los prematuros requieren consideraciones especiales por el riesgo de kernicterus

• Hay controversias sobre que nivel de bilirrubina se asocia a riesgo significativo de kernicterus. La mayoría de los autores está de acuerdo en que es raro en el RNT con enfermedad hemolítica si se mantiene bajo 20 mg. En los RNT sin hemólisis aparecería esta complicación con valores tan altos como 30 o más.Pero en el caso de los prematuros hay consenso en mantener los niveles bajo 15 mg.

• Existen factores de riesgo que deben ser considerados ante la necesidad de tomar decisiones de tratamiento:

  • Prematuridad (PN < 1.000 grs)

  • Hemólisis.

  • Asfixia grave.(Apgar < 3 a los 5')

  • Acidosis. ( pH  £ 7.15 después de la primera hora.)

  • Hipoalbuminemia (proteinemia total  < de 4 gr/dl o albúmina  < 2.5).

  • Pa O2 < 40 mmHg en el neonato mayor de 2 horas.

  • Estados de deshidratación o hiperosmolaridad que pueden alterar la barrera hematoencefálica

Indicaciones de fototerapia.:

• RNT sano ictérico : utilizar curvas de Bilirrubina para RNT sanos (anexo).

• Prematuro > de 1500 grs : Utilizar la siguiente tabla : 

  •    Peso nacimiento.         0 - 24 horas         24 - 48 horas          48 - 72 horas.

  •    -----------------------------------------------------------------------------------------------------

  •    1500 a 2000 gr.           5 - 7 mg./dl.          8-10 mg/dl.             12 o mayor.

  •    2000 a 3000 gr.           8 - 10                   10-12                        14 o mayor.

  •    -----------------------------------------------------------------------------------------------------

• Prematuro menor de 1500 gr : No usar fototerapia preventiva. Debe controlarse en forma seriada la bilirrubina cada 8 a 12 horas. La fototerapia debe indicarse cuando la bilirrubinemia llegue al 50 % del valor estimado para exsanguíneotransfusión y se mantiene hasta que se   estabilice por debajo de 10 en general.

Indicaciones de exsanguíneotransfusión.

• RNT menor de 1500 grs : Peso de nacimiento en gramos dividido por 100 . Por ejemplo RN de 900 gramos se recambia con 9 o mayor ; RN de 1300 se recambia con valores de 13 o mayor . Cuando fuera de la prematuridad no existen otros factores de riesgo se pueden permitir 2 puntos más.

• RN entre 1500 a 2000 gr : cifras superiores a 15 mg a las 48 horas son en general indicaciones de exsanguíneotransfusión . Debe observarse la tendencia de los valores en un período de 4 a 12 horas.

• RNT  sano :  con valores entre 25 a 29 . Cuando hay hemólisis considerar valores entre 17.5 y 23. El límite inferior si hay hemólisis severa y el límite superior para cuadros mas equívocos como lactancia materna con incompatibilidad ABO y coomb + pero sin anemia.

La concentración de seroalbúmina y la relación Bilirrubinemia / Albuminemia puede ser utilizada como criterio para exsanguíneotransfusión en los casos dudosos :

        Bilirrubina Total y Relación Bili / Albúmina como criterio de Exsanguíneotransfusión

                               <  1250       1250-1499      1500-1999     2000-2499     >2500

Riesgo estandar           13             15                      17                  18               25-29

o Relación B/A           5.2              6                      6.8                  7.2                 8

Alto riesgo *               10              13                     15                   17               18.

o Relación B/A             4              5.2                      6                   6,8              7.2

Un valor mayor que los expuestos en tabla indica una gran cantidad de bilirrubina libre y riesgos de Kernicterus.La exsanguíneotransfusión  debe realizarse con el primer valor que se alcance ya sea de Bilirrubinemia  máxima o de la relación Bi / Alb.

Factores de riesgo fueron enunciados anteriormente pero sin el criterio de albuminemia.

Use la bilirrubina total como criterio de exsanguíneotransfusión a menos que la bilirrubina directa sea al menos 2 mg/dl; en cuyo caso reste la directa de la total.

Ictericia por Incompatibilidad de grupos  clásicos:

• Habitualmente la madre es del grupo 0- IV y el RN  del grupo A-II, B-III o AB-I.

• El Test de Coomb es positivo solo en el 50% de los casos.

• Tratamiento :

  • En el RNT evaluar necesidad de fototerapia utilizando Curva de Bilirrubina para RN Término con factores de riesgo.Si no hay respuesta a la fototerapia y la bilirrubina aumenta más de 0.5-1 mg por hora o con valores mayores de 22 mgrs. de Bilirrubinemia  indirecta en   RNT debe efectuarse la exsanguíneotransfusión.   En estos mismos niños hay indicación de exsanguíneotransfusión  precoz  (antes de las 6 horas) si la bilirrubina  cordón es > de 4.5 mg./dl. o tienen una hemoglobina < de 11 mg/dl.

  • Prematuro > 1500 grs: ver en indicaciones de fototerapia y exsanguíneotransfusión.

  • Prematuro < 1500 grs: ver en indicaciones de fototerapia y exsanguíneotransfusión.

Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh

Se  utilizan las Curvas  de Allen y Diamond que considera factores de riesgo. En los casos graves de enfermedad hemolítica cuando nace muy anémico debe transfundirse al nacer con Glóbulos rojos  O<IV Rh (-) 10 ml. por kilo.

Ictericia por Leche materna

Utilizar indicaciones habituales de Fototerapia. No suspender la lactancia sino con valores de bili > a 20.

Encefalopatía Bilirrubínica es otra indicación de exsanguíneotransfusión apenas se sospecha.Este cuadro ocurre generalmente con valores >  de 20 mg. en los RNT, enfermos y con niveles de 10 a 20 en el RN de Pretérmino. Sospechar en un RN ictérico que presenta apatía, letargia, estupor, succión débil, llanto agudo , intolerancia alimentaria, fiebre  o

alternancia de hipotonía con hipertonía.

 Situaciones en que deben modificarse los criterios para Exanguineotransfusión:

• Ausencia de Enfermedad Hemolítica : Existen meno probabilidades de ictericia nuclear por lo que  la conducta es mas expectante, 

• Niños PEG : los valores medios de  la albúmina sérica quedan entre los de niño de edad gestacional similar con un crecimiento adecuado y los de los prematuros con un peso similar al nacer.La correción se hace promediando los criterios de la exanguíneotransfusión  para su   peso real y para el que cabría esperar para su edad gestacional.

• Ictericia y alimentación parenteral :  Hay competencia por los sitios de unión de la albúmina de los ácidos grasos con la bilirrubina por lo que el uso de lípidos puede incrementar los valores de Bilirrubinemia durante la infusión. En el caso de la administración prolongada de   aminoácidos puede producirse  ictericia pero ésta es de tipo  colestásica.

Hiperbilirrubinemia  indirecta prolongada:

En un RN que persiste con ictericia mas de 2 semanas de tipo indirecto las causas mas probables son: Ictericia por leche matern; Enfermedad hemolítica; Hipotiroidismo; Sindrome Crigler Najjar;  Sangre extravascular.