Anemia del recién nacido
Diciembre 2013
37.- ANEMIA DEL RECIEN NACIDO
I.- DEFINICION:
Anemia = disminución anormal de masa eritrocitaria .
Concentración Hb refleja masa eritrocitaria circulante .
Hto y Hb: Curva de Gauss è - 2 SD = anemia + 2SD = Poliglobulia
Hb baja para rango normal para peso de nacimiento y edad postnatal è ANEMIA
II.- NIVELES NORMALES DE HEMOGLOBINA EN SANGRE DE CORDON:
A > EG è > Hb Fetal Hb Cordón RNPt = 11.7 (10- 13) RNT= 16.8 (14 –20 g/dL);
Semanas Gestación |
Eritrocitos (x 1012/l) |
Hemoglobina (g/dl) |
Hematocrito (%) |
Volumen Corpuscular medio |
18-21 |
2.85 ± 0.36 |
11.7 ± 1.3 |
37.3 ± 4.3 |
131.11 ± 10.97 |
22-25 |
3.09 ± 0.34 |
12.2 ± 1.6 |
38.6 ± 3.9 |
125.1 ± 7.84 |
26-29 |
3.46 ± 0.41 |
12.9 ± 1.4 |
40.9 ± 4.4 |
118.5 ± 7.96 |
> 36 |
4.7 ± 0.4 |
16.5 ± 1.5 |
51.0 ± 4.5 |
108 ± 5 |
Por tanto: Hemoglobina de cordón < 13 g/dl è Anemia RNT RNPt según EG. |
3.- FISIOLOGIA :
Concentración Hb RNT y Pt sanos sufre cambios en primeras semanas de vida:
Nacimiento è sangre desde placenta a niño
Post Nacimiento Aumento transitorio Hb por paso compensatorio plasma a E Vascular.
Posteriormente Hb desciende gradualmente hasta niveles mínimos de :
Hb RN término : desciende fisiológicamente hasta 8 –12ª sem (hasta 9,4-11 grs/dl)
Hb RN de Pt : desciende fisiológicamente hasta 6 – 8ª sem ( 7-10 )
|
Mediana |
Lím. Inf. Hb RNT |
Límites Inferior Hb RN Pt |
|
|
|
|
1000-1500 grs |
1500-2000 grs |
15 días |
16,6 |
13,4 |
11,7 |
11,8 |
1 mes |
13,9 |
10,7 |
8,7 |
8,2 |
2 meses |
11,2 |
9,4 |
7,1 |
8,0 |
3 meses |
11,3 |
9,5 |
8,5 |
|
4 meses |
11.5 |
10 |
9.6 |
|
5 meses |
12 |
10.5 |
10.3 |
|
> 6 meses |
12.5 |
11 |
11.5 |
.
Bajo límite inferior è ANEMIA. ¿ Porqué cae la Hemoglobina ? ·
Disminución producción eritrocitos con menor recuento reticulocitos . RNT RR = 1.6- 6.2% Promedio = 5.1% RNPt 6-10 % (Primer día) è RR baja hasta 1 % al 7 º día vida.
Disminución de eritropoyesis se debería a menor producción EPO por haber desaparecido ambiente intrauterino hipóxico desde PaO2 45 a PaO2 95.
Cuando Hb disminuye hasta nivel tan bajo que limita aporte tisular O2 estimula EPO è se reanuda eritropoyesis medular : reticulocitosis , aumenta Hb , se requiere Fe .
Crecimiento rápido del niño, con incremento asociado volumen sanguíneo circulante è hemodilución resultante è nivel más bajo de Hb.
Menor sobrevida glóbulos rojos Pt (60-80 días) versus 80-100 días en RNT.
IV.- CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS
Tipo
|
Etiopatogenia
|
Indice reticul. |
Frotis sanguíneo |
Forma |
|
Tamaño VCM |
Cromía CHCM |
|
|||
Hipoproliferativa |
Eritropoyetina baja |
< 2 |
N - normocítica |
N - normocrómica |
N |
Carencia de hierro |
< 2 |
¯ - Microcítica |
¯ - Hipocrómica |
Poiquilocitosis |
|
Daño medular |
< 2 |
N Hay leucopenia y trombocitopenia N |
N |
||
Alteración maduracional
|
Déficit de maduración nuclear (Déficit B12 o ac.fólico)
|
|
|
Normal ó |
Poiquilocitosis |
Macrocitosis-Anemia macrocítica |
|||||
Déficit de maduración citoplasmático (son déficits congénitos)
|
< 2
|
¯ Microcitosis |
¯ Hipocromía |
Poiquilocitosis
|
|
Hay eritropoyesis inefectiva (gran producción de GR sin aumento de reticulocitos) |
|||||
Regenerativa
|
Respuesta normal a hemorragia |
> 3 |
Anisocitosis leve |
Normal |
|
Anemia hemolítica |
> 3 |
Anisocitosis |
Normal |
Poiquilocitosis +++ |
|
|
Nota : Poiquilocitosis = (G.R de distintas formas) |
|
V.- ETIOLOGIA:
Pérdida sangre
Hemólisis
Disminución producción eritrocitos
a) Pérdida de sangre:
Hemorragia oculta antes del nacimiento:
Fetomaterna ( amniocentesis traumática )
Intergemelar
Accidentes obstétricos, malformaciones placentarias y del cordón:
Ruptura cordón umbilical
Hematoma cordón o de placenta
Ruptura vasos anómalos: vasos aberrantes, inserción velamentosa.
Incisión placenta cesárea
Placenta Previa
Desprendimiento placentario
Hemorragia interna :
Intracraneal
Cefalohematoma gigante
Hematoma retroperitoneal
Ruptura hepática
Ruptura esplénica
Iatrogenia :
Muestras exámenes
Reposición inadecuada (Exsanguíneotransfusión)
b) Aplasia Médula Osea : infecciones, drogas, déficit nutricional, leucemia congénita, hipoplasia medular congénita.
c) Anemia Hemolítica: Clasificación :
Isoinmunización
Defectos congénitos eritrocito
Defectos adquiridos GR
Defectos congénitos del eritrocito:
Defectos del metabolismo eritrocitario:
Deficiencia Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa :
eritrocito expuesto a daño oxidativo por radicales libres oxígeno.
G6PD es enzima antioxidante y si no está è daño oxidativo.
Deficiencia de piruvato quinasa
Anomalías de la membrana eritrocitaria (esferocitosis y eliptocitosis hereditarias)
Trastornos de la síntesis de hemoglobina : Hb = HbF (alfa 2, gamma 2)
Anomalías producción cadenas B (enf.drepanocítica, B-talasemia): no se manifiestan.
Anomalías producción cadenas alfa: alfa-talasemia (microcitosis)
Defectos adquiridos del eritrocito :
Infecciones adquiridas (sepsis) o congénitas (rubéola,Herpes,Lúes)
Drogas
Deficiencia Vit E
d) Alteración de la producción de eritrocitos:
Sindrome de Diamond-Blackfan : anemia hipoplásica congénita.
Deficiencia de vitaminas específicas:
Hierro
Ac. Fólico
Vit E
VI.- DIAGNOSTICO:
Disminución concentración Hemoglobina
¯
Recuento de Reticulocitos
¯ ¯
Bajo Normal o elevado
Anemia hipoplásica ¯
congénita Test de Coombs
¯ ¯
Negativo Positivo è Anemia hemolítica inmune
¯ · ABO · Rh
V C M (107) · Grupos menores (Kell)
¯ ¯
·Hemorragia intrauterina crónica <== Bajo Normal o elevado
· Sindrome alfa-talasémico ¯
Extendido de sangre periférica
¯ ¯
Normal Anormal
¯ ¯ ¯
Pérdida de sangre Infección · Esferocitosis
· Muestras · Deficit G6PD
· Feto-materna · CIVD
· Intergemelar
· Hemorragia interna
VIII.- TRATAMIENTO:
Hemotransfusión (sangre CMV negativa) depende de severidad síntomas, nivel Hb enfermedades concomitantes: DBP, EDS ( interfieren con entrega tisular O2) .
Indicación debe balancearse con riesgo infecciones (CMV, VIH , hepatitis B and C).
RNT asintomático Hb 10 g/dL puede ser observado v/s RNT sintomático con placenta previa , DPPNI o con enfermedad hemolítica severa el cual requiere transfusión inmediata.
RNPt con episodios repetidos apnea y bradicardia a pesar de teofilina y Hb < 10 è GR.
Niños EDS o DBP severa requieren niveles Hb 12-14 g/dL para mejorar el DO2.
Aumentar Hb : Transfundir concentrados hematíes (10-15 mL/kg) a velocidad de 2 – 3 mL/kg/hr.
2 mL/kg aumentan nivel Hb en 0.5 - 1 g/dL.
Hemorragia tratar con sangre total ; alternativamente usar plasma, albúmina 5% , coloides sintéticos o SF seguidos de transfusión Concentrado de hematíes.
1.- ANEMIA HEMOLITICA NEONATAL POR ISOINMUNIZACION:
Enfermedad hemolítica por Rh:
SISTEMA ABO y RH
Landsteiner 1940 descubrió en suero de conejos (inmunizados c/ sangre de Macacus Rhesus) un anticuerpo que aglutinaba G. Rojos de este mono y del 85% de los humanos (Rh positivos).
Al 15% de personas cuyos GR no aglutinaban se les denominó Rh negativos.
Levine encontró este anticuerpo en mujer Rh (-) con feto muerto y formuló hipótesis de inmunización materna de origen fetal.
Grupos sanguíneos se clasificaron en 2 sistemas: ABO y RH.
Sistema ABO è anticuerpos específicos: grupo A Ac anti B. Grupo 0 Ac anti-A y anti-B.
Sistema Rh è antígenos del glóbulo rojo D,C y E.
Aproximadamente 2% de casos de eritroblastosis fetal se deben a anticuerpos distintos a los de sistemas Rh (D) o ABO. Los más importantes son antígenos C o E del grupo rhesus ; Cw , Cx , Du , Kell, M, Duffy, S, P, MNS, Xg, Lutheran, Diego y Kidd.
Examen grupo sanguíneo incluye solo determinación de los factores ABO y D.
Patogenia: Pasa sangre fetal Rh + con Ag D heredado de padre Rh + a circulación materna Rh – en gestación, aborto o parto è formación anticuerpos anti D madre no sensibilizada.
Estos clase IgG retornan a circulación fetal, se fijan en sitios antigénicos de superficie GR è destrucción en el bazo.
Si madre y feto son además incompatibles ABO hay protección contra sensibilización por rápida destrucción GR Rh + mediante anticuerpos anti A o anti B (anticuerpos IgM).
CLINICA :
Hemólisis leve - anemia intensa con eritropoyesis compensadora è hepatoesplenomegalia.
Si se supera capacidad compensadora è anemia severa, palidez, descompensación cardíaca, anasarca masivo y colapso circulatorio (hidrops fetal).
Prenatalmente placenta elimina bilirrubina . Ictericia aparece en primer día de vida y bilirrubina indirecta puede causar encefalopatía bilirrubínica.
LABORATORIO:
Anemia : Hb de cordón < 13 g/dl Hb . Varía según gravedad (hidrops fetal baja a 3-4 g/dL)
Frotis sanguíneo : policromasia y aumento de hematíes nucleados.
Recuento Reticulocitos aumentado > 6 % (puede alcanzar 30-40 %. )
Recuento de reticulocitos corregido :
Primera Corrección : obtener INDICE DE RETICULOCITOS
Ejemplo:
Hto normal = 45% Hto real = 22%
Hto real/Hto ideal = 22/45 = 0,5
0,5 x Rcto de reticulocitos encontrado = Indice de reticulocitos
Segunda corrección:
Hto Reticulocitos Reticulocitos
Médula ósea sangre
45 3,5 1
35 3 1,5
25 2,5 2
15 1,5 2,5
Si hematocrito = 35% dividir Indice Reticulocitos por 1,5, obteniendo índice reticulocitario final. Ejemplo: Hto = 15% Recuento de reticulocitos = 15%
Tentación sería decir : anemia hemolítica con excelente respuesta. Sin embargo :
* Primera corrección: 15/45 = 0,34 0,34 x 15 = 5 Segunda corrección: 5/2,5 = 2%
Es decir è Anemia con mala respuesta reticulocitaria.
Recuento leucocitario normal y trombocitopenia en casos graves.
Bilirrubina de cordón: generalmente 3 - 5 mg/dL
Test de Coombs Directo e Indirecto
DIAGNOSTICO :
ANTENATAL:
Antecedentes transfusiones, abortos, embarazos previos en mujeres Rh –
Determinación títulos maternos de IgG anti D 16, 28 y 36 semanas de gestación.
Existencia títulos ≥ 1:64 è enfermedad hemolítica significativa.
Grado afectación fetal se evidencia con ecografía, amniocentesis y muestras percutáneas de sangre umbilical.
Curvas de Liley: la valoración cuantitativa de bilirrubina secretada desde tráquea a L. amniótico se usa como indicador de hemólisis. En esta Curva se relaciona el grado de anemia del feto con incrementos de la Densidad Optica (DO) a 450 nm ( longitud de onda de bilirrubina)desde las 26 semanas hasta el término. Hay absorción aumentada a los 450 nm debido a Bilirrubina en líquido amniótico. Hay 3 zonas: I (anemia leve o nula) ; IIa (leve) ; IIb (moderada); III (grave). La zona III implica parto inmediato. Antes de las 26 semanas se usa el muestreo de sangre fetal.
Muestra de Sangre Fetal : Hematocrito, recuento de reticulocitos, bilirrubina total, tipo ABO , fenotipo Rh , otros antígenos específicos, Test de Coombs directo.
POSTNATAL :Inmediatamente a todo hijo madre Rh (- ) se determina ABO, Rh, Hto y HB y Test de Coombs directo. Si TCD es positivo se monitoriza Bilirrubina seriadamente.
TRATAMIENTO :
Tratamiento del feto :
Hidropesía o anemia fetal ( Hto < 30 %) è Transfusión por vena umbilical en niños con inmadurez pulmonar para Hto de 45-55%.
Se realiza transfusión fetal o parto cuando Delta OD450 está en Zona 3 o muestras seriadas LA revelan rápido y progresivo ascenso de Delta OD450 al 80 % superior de Zona 2 de Curva de Liley.
Repetir cada 3-5 semanas.
Inducir parto si hay SFA, complicaciones de cordocentesis y 35-37 semanas.
Tratamiento del RN vivo:
Disponer de inmediato de sangre fresca, O-Rh (–) con bajos títulos de anticuerpos anti A o B .
Fototerapia y Exsanguíneotransfusión.
Prevención de la sensibilización Rh:
Riesgo sensibilización madres Rh – se ha reducido desde 10-20 % a 1% con la inyección IM de 300 ug Gammaglobulina humana anti-D (1 ml de RhoGAM) dentro de las 72 hr posteriores a parto o aborto.
El RhoGAM, administrado a las 28-32 semanas y repetido al parto (40 semanas) es más efectivo que dosis única.
En Resumen en manejo enfermedad Rh :
Las transfusiones intrauterinas han llegado a ser rutinarias para tratar la anemia fetal.
Al nacer un niño afectado hiperbilirrubinemia se maneja con fototerapia ( sistemas de fibra óptica), Exsanguíneo transfusión doble o simple volumen.
Cooperación equipo obstétrico-neonatal es esencial.
2.- Anemia de la Prematuridad :
Ocurre en RN de BPN entre las 4 – 12 semanas (1 –3 meses) postnacimiento
Se asocia con niveles de hemoglobina bajo 7-10 g/dl.
Manifestaciones clínicas: apnea, mal incremento ponderal, palidez, hipoactividad, taquipnea, taquicardia y rechazo alimentario.
Causas :
Flebotomía repetida para exámenes de sangre: hasta 40 ml/ en primera semana. Extraer 1 ml en RMBPN equivale a extraer 70 ml en adulto.
Acortamiento de sobrevida de los glóbulos rojos a 35-50 días.
Rápido crecimiento (aumento 10 % peso semanal) è aumento volumen circulante è hemodilución.
Inestabilidad del sistema antioxidante (vías enzimáticas disminuídas: glutation peroxidasa, catalasas, glutation reductasa) que se acentúa con déficit de Vit E y por la administración de agentes peroxidantes como Fierro y Oxígeno
Efectos fisiológicos transición vida fetal (baja PaO2 45 y SaO2) a neonatal (alta PaO2 95 y SaO2) : respuesta del neonato a Eritropoyetina (EPO) es menor o hay anomalía transitoria del desarrollo en la producción de EPO è niveles bajos Hb con reticulocitopenia e hipoplasia MO. Hay una insensibilidad relativa de los sensores de oxígeno en el hígado que estimulan la producción renal de EPO lo cual lleva a inadecuada respuesta al estímulo anémico e hipóxico.
EPO = glicoproteína 34 KD. Su gen se localiza en cromosoma 7q 21-22. Producida por hígado en feto y riñón en R.nacido que por la sangre llega a tejidos hematopoyéticos uniéndose a Receptores celulares de precursores eritroides BFU-E y CFU-E estimulando su proliferación y diferenciación (ERITRON).
Tratamiento:
Probablemente EPO + nutrición adecuada + Hierro son efectivas para AOP. En un Metanálisis 1985 - 1994 la mayoría de los trabajos especialmente los multicéntricos, controlados, randomizados muestran beneficio de terapia EPO especialmente en < 1500 grs. En un Estudio multicéntrico EPO en USA : prematuros recibieron 500 U/ kg/ semana . El Tratamiento EPO comenzó a las 3 semanas cuando ya habían recibido 3.5 transfusiones GR.Durante las 6 semanas de tratamiento los niños EPO requirieron significativamente menos transfusiones sanguíneas. La EPO es una estrategia complementaria a la restricción de flebotomía y política transfusional menos liberal para disminuir el nº de transfusiones que un neonato pueda requerir. La ferritina sérica y los depósitos de Hierro fueron depletados lo cual sugiere que el efecto de la EPO puede aumentar con suplementación elevada de Hierro.
Se requiere suplementación proteica de la leche humana (3 g/kg/día) , EPO 50-100 UI/kg 3 v/semana x 4 semanas y Hierro 18-36 mg/día (Pt 800-1400 grs) entre las 3-8 semanas para optimizar crecimiento y eritropoyesis.
CONCLUSIONES :
Política Transfusional: J. of Pediatrics Abril 1996; 128 (4) . Transfundir si :
Hto ≤ 30 % (Hb ≤ 10) con 1 o más síntomas atribuíbles a anemia (taquicardia > 160, aumento de requerimiento FiO2 > 0.20 en 24 hrs. ,
3 o más episodios bradicardia < 60 en 24 hrs)
Hto > 30 % con pérdidas por flebotomía > 10 ml/kg è infusión de 10 ml/kg SF para prevenir hipovolemia cuando Hto está por sobre criterio de transfusión.
Niños sin síntomas no requieren transfusión hasta que Hto caiga bajo 24 %.
Administrar terapia con rHuEpo vía EV o SC suplementada con proteínas, Hierro oral (12mg/Kg/día), Ac. Fólico (0.5-1 mg/kg/día) y vitamina E (15-50 U/día). En Chile existen comprimidos de 200-400 U Vit E. Vipenta tiene vitaminas A,C,D y E (15 U)
Las dosis de rHuEpo varían desde 100-200 U/kg/dosis 3 días/ semana y la meta es lograr conteo absoluto de Reticulocitos ³ 200.000 . Uso precoz primeras 2 semanas de vida y uso tardío 3-8 semanas ( desde 21 días) durante 4 – 6 semanas . Costo frasco 1.000 U/ml US 17.