Infecciones bacterianas neonatales

Diciembre 2013

40.-  INFECCIONES BACTERIANAS NEONATALES

I.- CLASIFICACION :

a) Según gravedad:

• Mayores: septicemia, bronconeumonia, meningitis,  osteoartritis,  peritonitis, enterocolitis necrotizante,   infección  urinaria, diarrea aguda.

• Menores: conjuntivitis, onfalitis, rinitis, impétigo e infección de herida operatoria.

b) Según tiempo de inicio:

• Precoces o connatales :(30% de los casos). Vinculada con eventos perinatales y generalmente originadas en colonización vaginal materna o infección intraamniótica, cuyos síntomas iniciales ocurren antes de las 48 horas de vida. Para algunos autores infecciones de comienzo precoz son aquellas de los 5-7 primeros días.

• Tardías o Intrahospitalarias :(70% de los casos). Después de las 48 horas. Para algunos autores comienzan despues de los 5-7 primeros días de vida.

II.- INCIDENCIA :

• 3-6 por 1000 nacidos vivos. (Connatal el 30% y tardía el 70%)

• Es mayor en menores de 1.500 grs (140 por 1000 nacidos vivos).

• Incidencia de septicemia: 3 - 4 por 1.000 nacidos vivos.

• Incidencia de meningitis: 0,4-1 por 1.000 nacidos vivos

III.- FACTORES DE RIESGO

• Neonatales:

  • Prematurez                   

  • Sexo masculino (riesgo aumenta 4 veces).

  • R. Nacido de "mal olor"       

  • Asfixia neonatal (Apgar < 6 a los 5 minutos)

• Maternos  :

  • Infección urinaria en las últimas 2 semanas antes del parto.

  • Colonización vaginal por Estreptococo B-Hemolítico grupo B, Listeria monocitógenes y E.Coli.

  • Rotura prolongada de membranas ( > 18-24 horas) y corioamnionitis.

  • Líquido amniótico de " mal olor ".

  • Bacteremia durante el trabajo de parto.

• Ambientales:

  • Intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

  • Humidificadores de oxígeno

  • Punciones periféricas para fleboclisis y extracción de sangre.

  • Cateterizaciones de arteria o vena umbilical y venosa central.

  • Contacto con manos del personal que atiende neonatos.

   

IV.- LETALIDAD:

• Global    : 25-31%                      

• Por Sepsis: 30-40%

• La letalidad es inversamente proporcional al Peso de Nacimiento alcanzando en el RN con PN < 1.000 grs al 71%.

V.- FISIOPATOLOGIA:

Se constituye el Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica en distintas etapas o niveles:

• Infección: focal y bacteremia.   

• Liberación de endotoxina:  ésta  actúa  sobre receptores celulares produciéndose:

  • Reacciones intracelulares (estímulo de fagocitosis,   sobreproducción de lisosimas y de radicales libres de oxígeno, disminución de fosforilación oxidativa en mitocondria)

  • Cambios en la microvasculatura: se traduce en injuria endotelial.

• Liberación de mediadores de inflamación (histamina, kininas, factor necrosis tumoral, etc.

• Sepsis

• Sindrome sepsis: sepsis + cambios mentales+ hipoxemia + acidosis láctica.

• Shock séptico, inicialmente reversible y posteriormente refractario.

• Falla orgánica múltiple : Coagulación intravascular diseminada, sindrome de distress respiratorio del adulto en neonatos, falla aguda hepática, renal y neurológica.

VI.- CLINICA

• Sepsis: RN "se ve mal"; letargia, fiebre o hipotermia, hipotonía muscular, hipo o hiperglicemia, apnea, cianosis, bradicardia, vómitos e intolerancia alimentaria, distensión abdominal, signos tardíos: piel moteada y palidez terrosa por perfusión inadecuada,  hepatoesplenomegalia, petequias o púrpura, escleredema.

• Bronconeumonia: distress respiratorio, cianosis, crépitos, secreciones traqueales purulentas.

• Meningitis: fiebre o hipotermia, crisis convulsivas, compromiso neurológico, alteración del tono muscular, fontanela abombada (signo tardío y sólo en el 10% de los casos).

• Osteoartritis: menor motilidad espontánea, dolor a movilización y signos inflamatorios locales de articulación comprometida.

• Enterocolitis necrotizante: retención gástrica biliosa, distensión abdominal, sangre fresca en deposiciones.

• Infección urinaria: fiebre, peso estacionario, ictericia.

• Diarrea aguda: alteración de deposiciones,rechazo alimentario.

VII.- EXAMENES DE LABORATORIO:

• + Específicos y definitivos:

  • Hemocultivos: las muestras no deben tener cantidad de sangre menor de 0,5 ml y se deben obtener por punción venosa periférica.

  • Gram y cultivo del LCR

  • Citoquímico LCR: 

    • Proteinorraquia > 1,5 g/l

    • Hipoglucorraquia (50-70% de  glicemia)

    • Pleocitosis (más de 32 leucocitos polimorfonucleares/mm³ , siendo el promedio 8-9/mm³

  • Urocultivo

  • Aspirados traqueales

  • Identificación de antígenos bacterianos: aglutinación de partículas de látex en orina, sangre o LCR para estreptococo B hemolítico grupo B.

• Pruebas diagnósticas inespecíficas (screening) :

  • Recuento leucocitario:

    • Leucopenia y leucocitosis                                      

    • Neutropenia y neutrofilia  

    • Aumento de la relación neutrófilos inmaduros a totales (I/T > 0,2)

    • Granulaciones tóxicas o vacuolización de neutrófilos.

  • Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3)

  • Proteína C reactiva

  • VHS

  • La tinción de Gram de muestras obtenidas al nacer a partir de contenido gástrico y unto sebáceo del conducto auditivo externo cuando revela bacterias o polimorfonucleares, se relaciona con corioamnionitis y posibilidad de colonización y no implica necesariamente septicemia bacteriana neonatal.

VIII.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS :

• Septicemia: clínica compatible, hemograma alterado y 2 hemocultivos positivos. En caso de Estafilococo coagulasa (-) se requiere aislamiento del gérmen antes de 72 horas desde el momento del cultivo. En caso de Estreptococo B hemolítico grupo B (agalactiae) y Listeria Monocitógenes 1 hemocultivo (+) confirma el diagnóstico.

• Bronconeumonia: clínica sugerente, imágenes radiológicas persistentes, cultivo traqueal (en RN intubados para ventilación mecánica) y 1 hemocultivo, ambos positivos para el mismo gérmen y con igual susceptibilidad a los antibióticos.

• Bronconeumonia connatal: aspirado traqueal (obtenido antes de las 8 hrs. de vida e inmediatamente después de la intubación) que muestre polimorfonucleares y bacterias al examen directo, con cultivo positivo concordante.

• Osteoartritis: clínica compatible, hemograma alterado, aumento importante de la VHS y PCR (útiles en la evolución). Rx inicial: aumento de partes blandas y del espacio interarticular. Rx a los 7 días de evolución: lesiones osteolíticas.  Se confirma por punción articular con obtención de líquido purulento y cultivo positivo.

• Meningitis : clínica, citoquímico  alterado y cultivo LCR (+)

• Enterocolitis necrotizante : distensión abdominal, retención gástrica biliosa, sangre fresca en deposiciones, signos radiológicos de asa fija o neumatosis (aire intramural) o  apariencia típica en cirugía.

• Peritonitis : si se aíslan microorganismos en cultivo peritoneal obtenido por punción abdominal o durante cirugía.

• Infección Urinaria : cultivo positivo obtenido mediante punción vesical.

• Diarrea : es de origen bacteriano si se detecta un enteropatógeno en los coprocultivos.

IX.- ETIOLOGIA :

a) Global:

b) Según localización :         

Se están detectando más casos de infección por Estafilococo coagulasa (-) probablemente por: uso más frecuente de antibióticos de amplio espectro y  de catéteres venosos centrales.

X.- TRATAMIENTO:

A) Prevención:

• Lavado de manos antes y después de tocar al neonato

• Técnica de aislamiento individual (delantal y guantes):

  • Colonización o infección por microorganismos multiresistentes.

  • Diarrea Aguda.

• Alimentación del R. Nacido con leche materna fresca

• Desinfección y esterilización de los equipos

• Equipos de monitoreo no invasivos.

• Tratamiento antibiótico (Ampicilina ) durante el trabajo de parto cuando existe colonización vaginal materna por Estreptococo B hemolítico grupo B.

B) Tratamiento específico:

• Los R. Nacidos asintomáticos de alto riesgo (con factores predisponentes) recibirán antibióticoterapia empírica según protocolo de tratamiento  en espera de los resultados de los cultivos bacteriológicos. Si se demuestra que no hay infección se suspende el    tratamiento antibiótico. Los R. Nacidos de riesgo bajo según dicho protocolo serán objeto de valorización y observación.

• Sepsis o BCNeumonia a gérmen desconocido: se trata por 10 días.

  • Connatal o precoces         : Ampicilina-Gentamicina

  • Intrahospitalarias o tardías: Amikacina-Cloxacilina

• Sepsis o BCNeumonia con microorganismo causal:

  • Estrepto Grupo B      : Penicilina o Ampicilina-Gentamicina

  • Estreptococo Grupo A o Grupo D no enterococo: Penicilina  sódica.

  • Enterococo : Ampicilina- Gentamicina

  • Listeria monocitógenes: Ampicilina-gentamicina

  • Estafilococo Aureus   : Cloxacilina-gentamicina

  • Estafilo Meticilino-resistente y Coagulasa (-): vancomicina

  • Pseudomona Aeruginosa : Ceftazidima (Fortum) – amikacina

• Meningitis:

  • A gérmen desconocido: Cefotaxima-Ampicilina por 21 días como mínimo.

  • Por Estreptococo Grupo B o Grupo A o Grupo D no enterococo: penicilina por 14 días mínimo más Gentamicina por 7 días.

  • Por Estafilococo meticilino resistente y Coagulasa (-): vancomicina  por 14 días.      

  • Por enterococo: Ampicilina - Gentamicina por 14 días.

  • Por Listeria Monocitógenes: Ampicilina  14 días mínimo más gentamicina por 7 días.

  • Por enterobacterias: cefotaxima por 21 días más gentamicina por 7 días.

  • Por pseudomona: Ceftazidima - amikacina por 14 días.

  • Por Bacteroides fragilis sp: Metronidazol o clindamicina por 14-21 días.

• Osteomieliotis y artritis supurada:

  • Drenaje quirúrgico

  • Artritis y tenosinovitis gonocócicas: penicilina o  Ceftriaxona por 10-14 días.

  • Estafilococo aureus: Cloxacilina por 30-45 días

  • Estafilococo meticilino resistente : vancomicina por 30-45 días monitorizando semanalmente función renal.

  • Bacterias coliformes: Cefotaxima por 21 días mínimo + gentamicina por 10 días.

  • Gérmen desconocido: Cefotaxima- cloxacilina por 21 días  días mínimo.

• Piel y tejidos blandos:

  • Impétigo neonatal: asepsia sola o cloxacilina o cefalexina por 7 días.

  • Erisipela u otras ifecciones por Estreptococo Grupo A: Penicilina por 7 días.

• Abceso mamario: Cloxacilina-Aminoglicósidos: por 7 días

• Onfalitis y funisitis:

  • Estreptococo grupos A y B: penicilina E.V. por 5-7 días

  • Stafilococo aureus: Cloxacilina por 5-7 días

  • Funisitis necrotizante: etiología desconocida pudiendo haber infección por coliformes o estafilococo aureus: gentamicina-cloxacilina por 7 días.

  • Coliformes: Gentamicina o amikacina I.M. cada 12 horas por 10 días.

  • Proteus mirabilis: ampicilina por 7 días.

• Conjuntivitis: Durante los primeros días puede haber: estafilococo aureus, estreptococo grupo B, Haemophilus spp, Estreptococo  neumoniae, Pseudomonas y Neisseria gonorrhoeae. La conjuntivitis por chlamidia trachomatis suele presentarse después de los   primeros 5 días de vida. Las conjuntivitis por Estalifococos o por gérmenes gram (-) generalmente ceden rápidamente a tratamiento local con colirios o unguentos oftálmicos (gentamicina). La conjuntivitis por pseudomonas se produce rápidamente extensa necrosis y  endoftalmitis, por lo cual deben tratarse siempre por vía parenteral. Cuando se pruebe la existencia de Neisseria Gonorrhoeae debe administrase penicilina sistémica 100.000- 150.000/kg/día por 5-7 días cada 8 horas.

• Enterocolitis necrotizante: Ampicilina-amikacina por 14 días. Si se confirma el diagnóstico se agrega metronidazol o clindamicina. Se debe usar Vancomicina si se aisla Estafilococo Epidermidis.

• Infección Urinaria: Cefalosporinas de 1° generación (Cefadroxilo) o aminoglicósidos por 10 días

• Diarrea aguda: furazolidona 7-10 mg/kg/día cada 8 hrs por vía    oral y por 7 días.

XI.- PROTOCOLO DE MANEJO DE R. NACIDOS  ASINTOMATICOS EN RIESGO DE  SEPSIS :

• Factores de riesgo de sepsis:

  • Rotura prolongada de membranas > 18-24 horas

  • Prematurez (< 37 semanas)

  • Corioamnionitis sospechada o comprobada (RN de mal olor, líquido amniótico purulento, fiebre materna no explicable  por otras causas).

  • Asfixia Perinatal (Apgar < 6 a los 5 minutos)

• Uno o dos factores de riesgo:

  • Hemograma-VHS-PCR.

  • Protocolo de Observación.

  • Si Hemograma-VHS-PCR son anormales se debe solicitar Hemocultivos (2), Cultivo LCR, Urocultivo, látex para Estreptococo grupo B en orina e iniciar tratamiento antibiótico.

  • Si exámenes son normales y r. nacido está sin problemas se puede dar de alta.

• Tres factores de riesgo o tratamiento materno previo con Antibióticos :  

  • En estos niños asintomáticos debe hacerse el screening de infección (hemograma + PCR) y Hemocultivos (2) y deben ser observados estrictamente sin terapia antimicrobiana en el hospital por al menos 48 horas (no debe hacerse alta precoz a domicilio).

  • Si durante la observación intrahospitalaria aparecen signos de  infección sistémica debe completarse la evaluación diagnóstica con Urocultivo, Cultivo LCR,Látex en orina para Estreptococo grupo B  y debe iniciarse terapia antimicrobiana.

• Colonización materna por Estreptococo grupo B:

  • Sin factores de riesgo agregados;

    • Hemograma-VHS-PCR

    • Látex para Estreptococo B en orina

    • Protocolo de observación

    • Si Hemograma-VHS-PCR o Látex son anormales se debe solicitar Hemocultivos, Cultivo LCR, Urocultivo e iniciar tratamiento antibiótico.

  • Con un factor de riesgo agregado o tratamiento materno con antibióticos:

    • Hemocultivos (2), Urocultivo, Cultivo LCR, Látex para Estreptococo B en orina,  Hemograma-VHS-PCR.

    • Se inicia tratamiento antibiótico.

XII.- PROTOCOLO DE MANEJO DE RECIEN NACIDOS SINTOMATICOS CON SEPSIS  CLINICA POSIBLE :

• Hemocultivos (2)                               

• Citoquímico y Cultivo LCR                                

• Urocultivo                                          

• Hemograma-VHS-PCR                      

• Radiografía de tórax

• Látex para Estreptococo B en orina

• Se inicia tratamiento antibiótico.

• Si hay tratamiento materno previo con antibióticos salgan los exámenes positivos ó negativos se debe completar el tratamiento antibiótico.

• Si no hay tratamiento materno previo con antibióticos:

  • Si todos los estudios resultan negativos se suspenden los antibióticos en 72 horas si hay estabilidad clínica.

  • Si los exámenes salen anormales se completa tratamiento   antibiótico.