Infecciones respiratorias virales del neonato

Diciembre 2013

41.- INFECCIONES  RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA) VIRALES  EN NEONATOS

I.- Epidemiología:

Las infecciones del tracto respiratorio (bronquiolitis, laringotráqueobronquitis, bronquitis y neumonia) son la mayor causa de morbilidad en niños menores de 3 años de edad. En grandes estudios epidemiológicos sobre el 60% de tales enfermedades tienen causas infecciosas identificables. La gran mayoría de las infecciones son causadas por 4 tipos de virus respiratorios: virus respiratorio sincicial (VRS), parainfluenza (VPI), influenza y adenovirus.

II.- Clasificación:

Las Infecciones respiratorias agudas se clasifican en :

• IRA alta:       

  • Rinofaringitis          

  • Otitis media          

  • Amigdalitis aguda

• IRA baja:      

  • Laringotráqueobronquitis o Croup   (15%)

  • Tráqueobronquitis                              (34%)

  • Bronquiolitis                                        (29%)

  • Neumonia                                             (23%)

  • Sindrome Coqueluchoídeo

III.- Etiología:

Las bacterias son más frecuentes en el recién nacido y luego baja su frecuencia en el menor de 3 meses. Los virus son más frecuentes desde los 15 días a los 5 años. Los virus explican el 55-72% de las IRA, siendo el más frecuente el Virus respiratorio sincisial ó VRS (31-90%), luego adenovirus y parainfluenza.

El estudio de los agentes infecciosos de las enfermedades del tracto respiratorio inferior usando  cultivo viral o técnicas de identificación de antígeno muestra la siguiente distribución:

• Virus respiratorio sincicial        50%                       

• Virus parainfluenza                    25%             

• Adenovirus                                   5%                       

• Mycoplasma o Ureaplasma        4%

• Enterovirus no polio                    4%                       

• Clamidia trachomatis                   3%

• Otros                                              9%                       

• Total                                           100%

Otros potenciales patógenos respiratorios ocurren infrecuentemente. La frecuencia de enfermedad severa debida a infecciones respiratorias virales es baja pero debido a la alta tasa de incidencia, hay un número importante de pacientes que ingresan a UCI. Por ejemplo de 100 casos en los que se hace el diagnóstico de infección por VRS,  20 pacientes requieren cuidado intensivo y 14 de ellos requieren ventilación mecánica.

VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL:  

Importante como causa de:

• patología aguda en huéspedes normales

• patología aguda en huéspedes con patología subyacente: en pacientes cardiópatas o DBP hospitalizados por VRS un estudio mostró tasa de mortalidad de 3.4%, 33.4 % de ingreso a UCI y 18.8 % de necesidad de ventilación mecánica. 

• Patología residual ó a largo plazo

• Infecciones intrahospitalarias.

El pronóstico en general es bueno; reservado en menor de 3 meses, pretérminos ó con afecciones de base (cardíacas, pulmonares crónicas, anomalías congénitas, inmunocomprometidos). Puede ser causa de muerte súbita.

Complicaciones: otitis media aguda, insuficiencia respiratoria aguda grave, apneas, diseminación a otros órganos en inmunocomprometidos (corazón, SNC).

Secuelas: EBOC, eliminación persistente de virus en inmunocomprometidos.

ADENOVIRUS:

Hay más de 41 serotipos. Los factores que influyen en la gravedad ó tipo de manifestaciones son:

• Agente: serotipo de ADV (los más graves: 3-7h-21)

• Huésped: Edad (más severo en menor de 4 años),  antecedentes de BOR, otras enfermedades infecciosas (influenza, sarampión), inmunidad general ó local (IgA), estado nutricional.

• Medio ambiente: Condiciones socioeconómicas y ambientales (humo, smog, hacinamiento); estacionalidad.

• En casos graves lo primero que se compromete es el aparato respiratorio, hígado y luego  otros órganos y SNC.

Clínica de Adenovirus : amplio espectro clínico:

• Ojo: conjuntivitis aguda folicular, fiebre faringoconjuntival,  keratoconjuntivitis epidémica (serotipo 8).

• Pulmón: Neumonia (serotipos 3-7-21 predisponen a secuelas de larga  duración). 14-60% de las  neumonias por AV pueden dejar daño  pulmonar permanente. Resfrío, laringitis, apnea del  lactante  menor, sindrome coqueluchoídeo (segunda causa), derrame pleural (10%).

• Digestivo: gastroenteritis, apendicitis, invaginación intestinal, hepatitis, S. de Reyé.

• Piel : exantemas, Steven-Johnson

• Corazón: miocarditis, pericarditis.

• Riñón: Nefritis, cistitis aguda hemorrágica.

• SNC: meningitis, encefalitis, S.Reyé, Convulsiones febriles.

• Sistema linfático: adenitis, coagulación intravascular diseminada, alteraciones hematológicas.

VIRUS PARAINFLUENZA (PI):  

Es el principal agente causante de la laringotráqueobronquitis (croup) . El tipo 3 presenta un cuadro clínico similar al VRS y es la 2ª causa de bronquiolitis y de neumonia en el menor de 1 año.  La severidad  puede ir desde leve hasta insuficiencia respiratoria y muerte , esto último especialmente en niños inmunodeficientes. No hay terapia antivirus PI específica. La Ribavirina parece inhibir la replicación viral pero no tiene beneficio clínico.

VIRUS INFLUENZA: 

Son ortomixovirus de 3 tipos antigénicos: A, B y C.  En los menores de 1 año pueden causar laringotráqueobronquitis, bronquitis, bronquiolitis y neumonia.  El croup es más severo que el causado por Virus PI. Los neonatos pueden presentarse con un cuadro tipo sepsis: letargia, rechazo de alimentación, petequias, shock y apneas.  Las complicaciones (10 % de las infecciones por V. Influenza)  pueden comprometer muchos órganos-sistemas siendo las más frecuentes las infecciones bacterianas del tracto respiratorio: neumonia, otitis media, y sinusitis. 

Etiología SBO secundario:

IV.- Factores de Riesgo:

Ciertos factores clínicos hacen mayor la probabilidad de severidad aumentada:

• Exógenos:  

  • Exposición a Infección viral (VRS, Parainfluenza, ADV)

  • Nivel socioeconómico y/o cultural bajo.

  • Madre adolescente              

  • Sala cuna

  • Contaminación intradomiciliaria (calefacción a parafina, carbón).

  • Tabaquismo pasivo              

  • Frío             

  • Lactancia materna insuficiente

  • Contaminación atmosférica                        

  • Aeroalergenos

  • Falta de cumplimiento del tratamiento

• Endógenos:

• Características de la vía aérea

  • Respuesta inmune alterada

    • Condiciones con niveles bajos de anticuerpos protectores (ej; prematuridad)

    • Inmunodeficiencia (ej; deficiencia de células T)

    • Inmunosupresión por esteroides

  • Antecedentes de atopia personal y familiar (eczema)

  • Enfermedades pulmonares crónicas (displasia broncopulmonar o asma)

  • Cardiopatías congénitas con circulación pulmonar aumentada.

  • Antecedentes de intubación o ventilación mecánica por SBO.

  • Hospitalización previa por SBO grave

  • Requerimiento previo de curas con esteroides sistémicos

  • Requerimiento permanente de esteroides inhalados

  • Cuadro clínico asociado a apneas.

  • Menor de 3 meses

V.- Fisiopatología:

Los mecanismos fisiopatológicos que determinan reducción del diámetro de la vía aérea son:

• Edema (inflamación) de la vía aérea y tejido peribronquial.

• Contracción del músculo liso bronquial

• Obtrucción intraluminal (secreciones, cuerpo extraño)

• Obtrucción extraluminal (compresión extrínseca).

• Anomalías estructurales (Malacia)

VI.- Clínica:

• Croup o laringotraqueobronquitis: se caracteriza por tos perruna, disfonía,estridor inspiratorio y  grados variables de dificultad respiratoria. No es frecuente en los primeros 6 meses de vida y se ve especialmente entre los 6 meses-5 años con  pick a los 2 años.

• Sindrome Bronquial Obtructivo: espiración prolongada, sibilancias y tos con grados variables de intensidad, que es común a diferentes etiologías principalmente infecciones virales. Se presenta como cuadro denominado “Sibilancias asociadas a infección viral” (SAIV): lactantes con episodios repetidos de obtrucción bronquial en relación con infección viral. 2/3 de ellos superan estos síntomas alrededor de los 3 años de edad. Se debe a vía aérea de menor desarrollo presente al nacer (sibilante transitorio) que desaparecería cuando ésta adquiere el calibre normal.

  • Espiración prolongada                     

  • Sibilancias                                  

  • Retracción costal

  • Aumento diámetro AP tórax           

  • Hipersonoridad a la percusión   

  • Tos

  • Grado variable de dificultad respiratoria (polipnea,  cianosis)

  • Hipocratismo                                              

  • Deformidad tórax.

• Bronquiolitis: La bronquiolitis se define como el primer  episodio de obtrucción bronquial en  lactante menor de 1 año traducido en sibilancias, dificultad respiratoria cuya etiología es viral, generalmente por Virus Respiratorio Sincicial. Fisiopatológicamente existe un gran edema de la pared, aumento de secreciones, broncoespasmo  que van disminuyendo el lumen de la vía aérea produciendo áreas de hiperinsuflación, otras de atelectasia y áreas de pulmón conservado.

VII.- Diagnóstico:

• Clínico

• Epidemiológico: edad; estacionalidad (VRS en meses fríos, adenovirus todo el año); Endemia-epidemia.

• Saturometría

• Gases arteriales en pacientes con SaO2 < o igual a 90% respirando aire o persistencia de  signos de gravedad despues  del tratamiento inicial (primera hora)

• Exámenes Radiológicos :  Rx Tórax AP y Lateral: especialmente para diagnóstico de complicaciones en casos severos y SBO secundario (neumonias, atelectasias, neumotórax, neumomediastino).

  • Hiperinsuflación : hipertransparencia; aplanamiento diafragmático; aumento espacio retroesternal.

  • Aumento de trama intersticial y peribroncovascular.

  • Atelectasias segmentarias y subsegmentarias.

• Exámenes de laboratorio:

  • Episodio agudo:  Pueden:

    • Orientar y/o confirmar un agente etiológico (Virus: aislamiento viral, serología viral; Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Se usa IFI para detección de Adenovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza A en muestras nasofaríngeas.

    • Precisar grado de alteración función respiratoria : gases arteriales, oximetría de pulso.

    • Otros son inespecíficos: Hemograma, VHS, PCR.

  • SBO recidivante: se usan exámenes específicos:

    • Determinación inmunoglobulinas        

    • pHmetría esofágica, Rx EED.

    • Broncoscopía: biopsia, lavado broncoalveolar.

    • ECG , Ecocardiografía.                        

    • Test del sudor

VIII.- Diagnóstico Diferencial: 

• Las condiciones que pueden determinar un SBO en neonatos  son las siguientes:

  • Frecuentes:

    • Infecciones virales (SAIV) :

      • Bronquiolitis (primer episodio)

      • Episodios recidivantes

  • Poco Frecuentes:

    • Fibrosis quística                                     

    • Displasia Broncopulmonar

    • Cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar

    • Cuerpo extraño en vía aérea                  

    • Bronquiolitis obliterante

    • Sindromes aspirativos                            

    • Inmunodeficiencias

    • Malformaciones: (anillos vasculares, malformación adenomatoídea quística, quistes broncógenos,   bronquiectasias).

    • Masas mediastínicas (tumores, TBC)     

    • Disquinesia ciliar

IX.-Anatomía Patológica:

Las infecciones respiratorias virales de la vía aérea inferior producen histológicamente un patrón de daño pulmonar agudo. Se observan generalmente 3 distintos patterns: bronchiolitis, neumonia intersticial aguda y daño alveolar difuso.

La bronquiolitis se localiza en la región peribronquiolar y se caracteriza por necrosis del epitelio bronquiolar, obtrucción bronquiolar, acúmulo peribronquiolar de linfocitos, áreas difusas de atelectasia e hiperexpansión. La necrosis severa causa bronquiolitis obliterante.

La neumonia aguda  intersticial se caracteriza por presencia de linfocitos y células plasmáticas dentro de las paredes alveolares y alrededor de las vías aéreas pequeñas.

X.-Tratamiento 

A pesar de la disponibilidad clínica de terapia antiviral, el tratamiento de las infecciones virales respiratorias es predominantemente de sostén. Exceptuando el uso de oxígeno suplementario en hipoxemia, ventilación mecánica en insuficiencia respiratoria y mantención de balance hidroelectrolítico existen interrogantes sobre la eficacia terapéutica de casi todas las otras modalidades de tratamiento. Sin embargo, los avances en la biología molecular ofrecen esperanzas de terapia específica después de la adquisición de la enfermedad y de desarrollo de vacunas efectivas para prevenir las infecciones. Claramente, en las poblaciones de alto riesgo, la prevención de la enfermedad es la solución óptima.

• Medidas preventivas de IRA viral:

  • Medidas para evitar diseminación intrafamiliar ó nosocomial (lavado de manos, manejo adecuado de fomites, aislamiento de contacto).

  • Vacunas: inmunización anual para virus influenza en niños alto riesgo: fibrosis quística, asma, DBP, cardiopatías con compromiso hemodinámico, hemoglobinopatías,  Virus Inmunodeficiencia Humana, terapia inmunosupresora, enfermedades metabólicas crónicas, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica.  

  • Gammaglobulina EV?

• Manejo de IRA viral: Manejo general, hidratación adecuada,  oxígeno, respirador si hay apneas ó insuficiencia respiratoria,  broncodilatadores, antivirales, inmunoglobulina EV.

• Oxígenoterapia: para lograr SaO2 > 95%. Debe darse desde el principio , incluso cuando no se dispone de oximonitor de pulso, por mascarilla /naricera/halo según tolerancia individual.

Programa Nacional de tratamiento de obtrucción bronquial en lactantes

La obtrucción bronquial es reversible con broncodilatadores y para standarizar su evolución se usa el score de Tal modificado en frecuencia respiratoria para usarlo tambien en el menor de 3 meses. Se usan Salbutamol o Fenoterol en Inhalador de dosis medida más espaciador . Con esta estrategia se puede disminuir en 4 horas  un Score  en promedio por sobre 8 (obtrucción grave) llegando a puntaje en promedio < 6  (obtrucción moderada). Esto mismo ocurre con Bromuro de Ipratropio en rango algo menor pero de todas maneras significativamente más eficaz que grupo control . En el Servicio de Urgencia cuando llegan SBO con puntajes mayores de 7 y se emplea la mencionada estrategia se disminuye su hospitalización desde un 56 % a  solo un 7 %. En el Consultorio de Atención Primaria se creó una sala de tratamiento abreviado administrando Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces . Los que no mejoraban pasaban a una segunda hora donde se administraba un corticoide endovenoso y recibían  una segunda tanda de broncodilatador. Con esto las hospitalizaciones referidas al Hospital Base disminuyeron en un 80 %.

Clasificación según severidad:  Score de Tal (modificación nacional):

                                                  Obtrucción =   Leve : 0-4              Moderada: 5-8                  Grave : 9-12

Algoritmo de manejo de SBO  :

• Con puntaje  11-12 se hospitaliza de inmediato.

• Con score de Tal < 4 el paciente se va a su casa con Salbutamol 2 puff cada 6 horas.

• Con puntaje  5 –6  se les da 2 puff  de Salbutamol con espera de 20 minutos , refiriendo los sin respuesta a la  sala de hospitalización abreviada junto con los score 7-10 donde a los puntajes 9 y 10 además se les administra oxígeno. Allí se les administra  2 puff de salbutamol cada 10 minutos  por 5 veces  con evaluación a la hora siguiente. Si a la hora el puntaje es de 5 o menos se va a su  domicilio con Salbutamol en aerosol  con puff cada 4 horas. Si el puntaje es 9-12 se hospitaliza. Si el puntaje es 6-8 pasa a una segunda hora de   tratamiento con un corticoide endovenoso u oral y  recibe 2 puff de broncodilatador por 5 veces más. Se evalúa a las 2 horas : si el puntaje es 5 o  menos se va a su domicilio con Salbutamol en aerosol y Prednisona para evitar el rebote ; si el  puntaje es 6 o más ingresa al   hospital.

• Con un puntaje de 7 o más el éxito en la primera hora es de 86 %  hospitalizándose solo el 3.6 %   no observándose diferencias significativas en los diferentes grupos etarios bajo el año  (< 3 meses; 3- 6 meses y 6-12 meses). Sí hubo diferencias en cuanto a hospitalización según el Score de Tal inicial : los niños que ingresan con puntaje 7 se hospitaliza un  1.4 % ; los con puntaje 8  un  4.7 % ; los con puntaje 9  un 6.9 %; los con  puntaje 10  un  15 %. Dentro del puntaje 8 hay algunos niños con hipoxemia por tanto todos los niños con puntaje 8 o más deben recibir oxígeno.

1) Broncodilatadores :

Un estudio reciente del Dr Tal en lactantes con bronquiolitis demuestra que con la combinación Dexametasona - Salbutamol los niños mejoraban significativamente más rápido. En 1996 otro estudio muestra respuesta significativa al nebulizar con Epinefrina y con Salbutamol siendo más rápido el efecto con la Epinefrina. Se ha demostrado que los efectos de la  Epinefrina racémica tambien se obtienen con Epinefrina común y que a dosis de 1 mg en 3 ml de SF no se ven efectos colaterales.

• B2 Agonistas:  Salbutamol

  • Nebulización: solución al 0,5% en dosis 0,05 ml/kg (Mínimo 0,25 ml,máximo 1  ml) cada 20 minutos por 3 veces en pacientes graves o con SaO2 menor 90%  respirando aire. Técnica: Gas Oxígeno/Flujo 6-8 lpm/10 minutos/ Volumen total  completar a 4 ml con SF.

  • Inhalación 2 puff (200 microgramos) cada 10 min por 5 veces

• Bromuro de Ipratropio:  0,025 ml/kg/dosis. Puede asociarse con B2  agonista .

• Adrenérgico no selectivo: nebulizar con adrenalina a menores de 6  meses con bronquiolitis aguda moderada a grave por mejor efecto sobre edema e hipersecreción bronquial.

  • Adrenalina racémica:  0,02-0,05 ml/kg/dosis (mín 0,25 ml y máx 1 ml).

  • Adrenalina corriente:  1 ml en 3 ml s. fisiológico: limitada duración de acción y posible efecto rebote de obtrucción de vía aérea. 

2) Esteroides:

• Deben indicarse:

  • Si no hay respuesta durante la primera hora

  • Si está recibiendo esteroides inhalatorios

  • Si ha recibido esteroides sistémicos durante el último mes 

  •    Si el episodio es grave.

•    Esteroides sistémicos:  preferir vía EV en paciente grave .

  • Hidrocortisona     : 10 mg/kg EV 1 dosis y luego 5 mg/kg cada 4-6 hrs.

  • Metilprednisolona :  2 mg/kg  EV 1 dosis y luego 1mg/kg  cada 4-6  hrs por 24-48 horas y completar 5-7 días con corticoides orales.   

  • Prednisona o Prednisolona: 2 mg/kg/dosis oral por 1 vez.

  • Dexametasona 0.25-0.5 mg/kg/dosis por 4-6 dosis.

  • Los corticoides vía oral son tan eficaces como los administrados por vía EV.

3) Antivirales:

• Virus influenza A:

  • Amantadina: 1-8 años (4-8 mg/kg/d)

  • Rimantadina: 9-12 años (100 mg 2v/día)     >12 años (100-200 mg 1v/día)

• Parainfluenza B  : Ribavirine?

• VRS: Ribavirine aerosol (20 mg/ml de líquido del reservorio aerosolizar a 12,5 litros por minuto).

• Indicaciones de la Ribavirina:

  • Pacientes con afecciones de riesgo: cardiopatías congénitas complicadas,

  • Displasia Broncopulmonar, fibrosis quística,  ciertos pretérminos, inmunodepresión natural ó inducida, enfermedades pulmonares congénitas.

  • Lactantes con infección severa e insuficiencia respiratoria global.

  • Lactantes con infección leve pero posiblemente progresiva por edad menor de 6 semanas ó condiciones subyacentes.

  • NO DEBE USARSE EN VENTILACION MECANICA PORQUE PRECIPITA Y PUEDE INUTILIZAR EL RESPIRADOR.

 4) Inmunoglobulina EV : 

En relación a Inmunonoglobulina endovenosa específica con altos títulos de anticuerpos neutralizantes del VRS se usa en EEUU desde 1996 en los menores de 2 años con displasia broncopulmonar o que fueron prematuros. La recomendación es administrarla mensualmente (dosis mensual de 750 mg/kg/dosis. ), en infusión , en períodos de otoño e  invierno. Se ha demostrado que los lactantes que recibieron altas dosis    tuvieron una reducción significativa  de las enfermedades asociadas con el VRS , de la frecuencia de las hospitalizaciones, del número de días que permanecieron en el hospital o en la UTI. Sin embargo su costo es  U$  4.000-5.000 por infusión y además su uso interfiere con la respuesta inmune de algunas vacunas a virus vivo. Su mejor resultado se  obtiene en las cardiopatías congénitas no cianóticas.

Un estudio publicado en J of  Pediatrics Oct-1998  muestra que el uso de IGIV en cardiopatías cianóticas produce un  aumento de eventos  cianóticos lo cual se relacionaría con la hiperviscosidad causada por  la IGIV y la policitemia   preexistente en estos pacientes por lo cual no debe usarse en   cardiopatías cianóticas . En el mismo estudio el uso de VRS-IGIV en pacientes cardiópatas menores de 6 meses resultó en 58 % de disminución de Hospitalizaciones (p = 0.01).

5) Anticuerpos Monoclonales:  

Ya está en uso en países desarrollados con el nombre de Palivizumab (SynagisTM) el cual es producido por tecnología DNA recombinante y está dirigido a un epítope en el sitio antigénico A de la proteína F del Virus Respiratorio Sincicial. 

Presentación: vial con 100 mg producto liofilizado. Dosis 15 mg/kg IM ndicándose una dosis  mensual durante el período estacional del VRS.

Indicaciones: Prematuros ≤ 35 semanas; niños  con Displasia Broncopulmonar, Cardiopátas congénitos. 

6) Fisioterapia :

No tiene ningún efecto beneficioso incluso puede deteriorar a estos pacientes. Debe realizarse solo en pacientes seleccionados como aquellos con fibrosis quística, bronquitis crónica con bronquiectasia, con displasia broncopulmonar  o con atelectasia y en éstos casos no  debe ser intensa. La kinesioterapia de rutina no está indicada.

Conducta práctica de tratamiento de bronquiolitis en niños menores de 6 meses :

Si ingresa desde S. de Urgencia con tratamiento de Salbutamol  ( se usa cada 20 minutos inicialmente y luego cada 1  hora)  y el niño rápidamente responde no se cambia a  Adrenalina ya que muchos trabajos muestran que en algunos pacientes el Salbutamol es tan efectivo como Adrenalina.. Si este menor de 6 meses en tratamiento    con Salbutamol no muestra una buena respuesta dentro de las primeras horas de  hospitalización se sugiere  hacer el cambio a Adrenalina 1 mg en 3 ml de   SF  en el menor de 6 meses.

XI.- Criterios de manejo:

• Criterios de Hospitalización:

  • Hospitalización Inmediata: pacientes con puntaje > o igual a 10,insuficiencia respiratoria grave, compromiso de conciencia, convulsiones, sospecha de agotamiento, o factor de alto riesgo.

  • Persistencia de obtrucción grave y/o saturación que no mejora posttratamiento inicial.

  • Respuesta insuficiente despues de 2 horas de tratamiento.

  • Condiciones adversas en hogar (mala accesibilidad a atención médica de urgencia, falla en  cumplimiento de tratamiento).

• Criterio de ingreso a UTI:

  • Clínica y gases arteriales compatibles con insuficiencia respiratoria  grave y riesgo de fatiga muscular.                                   

  • Crisis de apnea 

  • Episodio grave que no responde al tratamiento  inicial hospitalizado.

•  Criterios de alta del Hospital: 

  • SaO2 mayor-igual a 95% respirando aire                

  • Se alimenta sin dificultad

  • El B2Agonista en aerosol se requiere con frecuencia máxima de cada 4  horas.

  • No presenta alteraciones del sueño a causa de la obtrucción bronquial.

  • Clínicamente la obtrucción bronquial es mínima o ausente.   

XII.- Pronóstico:

Las secuelas de las IRA depende del agente etiológico:

• Más frecuente por Adenovirus e Influenza:  bronquiectasia, fibrosis intersticial,bronquiolitis obliterante, pulmón hiperlúcido.

• En caso de Adenovirus: mortalidad hasta 17%; bronquiectasias 30%; otras secuelas hasta 90%.

• Más frecuente por VRS: hiperreactividad bronquial.