Infecciones Torchs

Diciembre 2013

42.- INFECCIONES TORCH                                                                            

TORCH es una sigla creada por Nahmias en 1971 para designar a un grupo de agentes causales de infecciones congénitas del RN que comparten caracteres clínicos similares: toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes simplex. Se han agregado otros agentes de transmisión intrauterina como : Treponema pallidum, el virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y el parvovirus B19. 

Se ha considerado como infección congénita la que se adquiere in útero y posteriormente se ha sugerido incluir las infecciones transmitidas perinatalmente ya que estas son a veces dificiles de distinguir clínicamente de TORCH  como: Varicella Zoster, Virus hepatitis B, virus Epstein Barr, Enfermedad de Chagas, Chlamidia Trachomatis, Listeria Monocytógenes, Streptococos del grupo B, Mycobacterium Tuberculosis, Enterovirus, Leptospira. Esto ha hecho plantear la necesidad de hablar de Sindrome de TORCH o Torch Complex.

Agentes virales de infecciones congénitas y perinatales :

• Transmisión Congénita                                         

  • Concepcional                                                           

    • Retrovirus                                                                     

  • Transplacentaria                                                           

    • Citomegalovirus                                                       

    • VIH         

    • HTLV 1                                               

    • Herpes simplex                                                        

    • Varicela Zoster                                                         

    • Parvovirus B19                                                  

    • Hepatitis B y C                                                         

    • Parotiditis                                                                 

    • Enterovirus                                                        

  • Ascendente                                                                      

    • Herpes simplex                                                        

  • Transfusión intrauterina                                                

    • Citomegalovirus                                                 

    • Hepatitis B y C                                                        

    • VIH     

    • HTLV 1                                                    

• Transmisión perinatal

  • Parto

    • Citomegalovirus

    • Herpes simplex

    • Hepatitis B y C

    • VIH      

    • HTLV 1

    • Varicela Zoster

    • Papilomavirus        

    • Enterovirus

  • Lactancia materna

    • Citomegalovirus 

    • VIH

    • Hepatitis b y C

  • Transfusiones

    • HTLV 1

    • VIH 

    • Citomegalovirus

    • Hepatitis B y C

  • Nosocomial

    • Herpes simplex

    • Rotavirus  

    • Adenovirus                                        

    • Citomegalovirus                                                                                                  

    • Virus resp. sincicial                                                                                           

    • Varicela zoster

Clínica:

• En la madre: El problema es complejo, ya que son enfermedades que en la madre tienen escasa expresión clínica.   Son útiles algunos antecedentes :

  • Herpes simple: abortos previos o prematuridad, lesiones maternas faciales o genitales de tipo primario.

  • Rubéola : antecedentes de contacto de embarazadas susceptibles con enfermos durante los  primeros meses de la gestación.

  • Hepatitis: antecedente de enfermedad en el curso del embarazo, de transfusiones múltiples o de adicción a  drogas.

  • Sífilis:  Historia materna de conducta de alto riesgo, polihidroamnios, placenta de alto peso en el parto.

• En el R. Nacido: los signos de presentación de un neonato con infección congénita son diversos y pueden  comprometer distintos sistemas:

  • Bajo peso al nacer para la edad gestacional, prematuridad, retardo en el crecimiento, subnormalidad mental, desórdenes de la función motora, pérdida auditiva sensorioneural.

  • Hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones intracraneales, convulsiones :

    • Microcefalia (hallazgo único) : herpes  simplex congénito.

    • Hidrocefalia è Toxoplasmosis

    • Calcificaciones :

      • Periventriculares è Citomegalovirus                        

      • Ganglios basales è VIH     

      • Parenquimatosas o corticales: toxoplasmosis, rubéola, herpes simplex. 

    • Alteración LCR : niveles proteínas muy elevados (color citrino), con pleocitosis acentuada a expensas de mononucleares è Toxoplasmosis. Podría ser tambien Sífilis, CMV y rubéola con compromiso del SNC.

    • Tomografía axial computarizada (TAC)  más sensible que Ultrasonografía y ésta  es más sensible que Rx Cráneo .

  • Hepatoesplenomegalia, ictericia (más del 20% con bilirrubina directa elevada):

    • Hepatomegalia con o sin ictericia : en 75-90 % del CMV sintomático, 72 % en Rubéola, 35 % Toxoplasmosis y en 100 % de la sífilis. Hay elevación de transaminasas y fosfatasas alcalinas.

    • En el diagnóstico de una hepatitis neonatal debe incluirse el estudio de TORCH.

  • Anemia hemolítica, petequias y equimosis:

    • Trombocitopenia (como único signo) pensar primero en rubéola y luego en Toxoplasmosis.

    • Anemia en Toxoplasmosis y sífilis.

  • Neumonitis

  • Miocarditis, cardiopatías

    • Estenosis de arteria pulmonar periférica è Sindrome de rubéola congénita.   

  • Retinocoroiditis, queratoconjuntivitis, cataratas, glaucoma.

  • Hidrops no inmune.

    • Parvovirus B19.

Cuando estos signos se presentan asociados hacen más fuerte la presunción de TORCH, pudiendo incluso sugerir la etiología:

• Rubéola:                  

  • Cataratas, opacidad corneal, retinitis pigmentaria

  • Equimosis                             

  • Estrías óseas verticales

  • Cardiopatía: ductus, estenosis arteria pulmonar.

• Citomegalovirus:     

  • Microcefalia con calcificaciones periventriculares

  • Hernia inguinal en varones

  • Petequias, trombocitopenia.

• Toxoplasmosis:       

  • Hidrocefalia con calcificaciones generalizadas

  • Corioretinitis

• Sífilis:                      

  • Osteocondritis y periostitis      

  • Lesiones mucocutáneas

• Herpes simplex:       

  • Queratoconjuntivitis                

  • Vesículas cutáneas                ·               

  • Encefalitis.

Diagnóstico: 

• Frente a sospecha de infección congénita :

  • Hacer adecuada historia materna                 

  • Hacer estudios clínicos y de laboratorio.

  • Revisar síntomas y signos combinados y aislados.

• Las Infecciones Congénitas se dividen en 3 grupos según las pruebas diagnósticas que se utilizan:

  • Cultivos: CMV, Herpes simplex, Coxsackievirus B

  • Serología: Sífilis, toxoplasmosis, Hepatitis B, VIH.

  • Por ambos : rubéola. 

a) Exámenes inespecíficos que orientan hacia infección congénita:

• Hemograma con recuento de plaquetas

• Estudio de LCR                           

• Radiografías de tórax, cráneo y huesos largos

• Ecografía encefálica                    

• Tomografía axial computarizada de cráneo

• Evaluación oftalmológica            

• Evaluación audiológica (potenciales evocados)

• Evaluación cardiológica

• Determinación de IgM de cordón

b) Exámenes para determinar etiología específica:

• Cultivos virales: orofaringe,orina, recto, LCR, conjuntivas.

• Microscopía de lesiones piel: teñido para anticuerpo fluorescente, examen de campo oscuro, frotis Tzanck.

• Estudios serológicos: en la madre y en el niño, controlando su evolución en el tiempo cada 15 días, (curva serológica):

  • Rubéola: Inhibición de hemaglutinación,hemoaglutinación pasiva, aglutinación látex, anticuerpo IgG (ELISA).

  • Toxoplasma : test Sabin-Feldman, IgG (Anticuerpo inmunofluorescente).

  • Sífilis: VDRL (venereal disease research laboratory) , RPR (reagina rápida del plasma), TPHA (hemaglutinación del treponema).   

  • Hepatitis B: HbsAg.

ALGORITMO  TORCH:   ante sospecha fundada :

1.- Efectuar IgM en sangre total del cordón.  (VN = 13 ± 4.7 mg% )

• < 16 mg/dl è Infección menos probable aunque aún posible. Estudiar causas no infecciosas.

• > 20 mg/dl è Alta probabilidad de infección. Continuar pasos 2-6.

2.- Cultivo citomegalovirus en orina:

• (+) Muestra positiva en 10 primeros días de vida confirma infección congénita.

• Excluye infección congénita. Continuar pasos 3 al 6.

3.-  Determinar IgG para toxoplasmosis:

• (+) no diagnostica infección congénita.

• Hacer  IgM específica (sensibilidad 80 % è 20 %  posibilidades de falsos negativos):     (+) è confirma diagnóstico.

• (-)  è No excluye del todo diagnóstico. Efectuar curva serológica de anticuerpos IgG en los primeros 6 meses de vida.

• (-) infección congénita. Continuar pasos 4 al 6.

4.- Antecedentes de rubéola materna (status inmune previo al embarazo):

• (-) o desconocido è Hacer IgG al R. Nacido:

• (+) è No lo diagnostica como infección congénita. Hacer IgM específica:

  • (+) è rubéola congénita

  • (-)  è No la excluye del todo. Efectuar cultivo viral:

    • (+) è  Rubéola congénita

    • (-)  è  Excluye. Continuar pasos 5 y 6.

• (-) è Excluye infección congénita. Poner vacuna a madre. Continuar pasos 5 y 6.

• (+)   Excluye rubéola congénita . Continuar pasos 5 y 6.

5.- Pruebas diagnósticas Virus Herpes simplex:

• Cultivos Virales:

  • (+) Herpes perinatal

  • (-) No lo excluye del todo. Efectuar pruebas serológicas.

• IgM Virus Herpes:

  • (+) No es diagnóstico.

    • Efectuar IgG virus herpes simplex:

      • (+) Infección perinatal posible.

      • (-)  No lo excluye.

  • (-) No lo excluye.

•         El diagnóstico de VHS se hará por serología seriada.

6.- Si aún no se identifica etiología è investigar TORCH expandido :

• VIH (ELISA) ;

• Parvovirus (IgG,IgM);

• Sífilis (VDRL,RPR) ;

• Hepatitis B (HbsAg);

• Virus Epstein Barr (anti-vca, IgG);

• Enf. de Chagas, etc...

Algoritmo de Microcefalia:

                                                 No

Microcefalia al nacer              ®                    Alteraciones metabólicas, daño cerebral perinatal,

               ¯                   Pero obvia al año       Enfermedad cerebral degenerativa.

               Sí                                                                

                ¯                              No                             No

Calcificaciones cerebrales     ®    Cardiopatía    ®   Anormalidad cromosómica o idiopática   

               ¯                                                 ¯       

              Sí                                                Sí

               ¯             No                               ¯

Retinocoroiditis    ®  Herpes               Rubéola

               ¯        

              Sí

               ¯

Calcificaciones cerebrales

ampliamente distribuídas      ®  No   ®  Citomegalovirus

               ¯   Sí

         Toxoplasmosis              

 Metodo diagnóstico de mayor eficiencia en infección  viral congénita o perinatal:

I.- SIFILIS:  

Infección sistémica crónica causada por Treponema Pallidum, espiroqueta que pertenece a la familia Spirochaetaceae y al género Treponema.  Estos microorganismos se  tiñen mal por lo que su detección en las muestras clínicas requiere un microscopio de campo  oscuro o técnicas de tinción con inmunofluorescencia.

A.- Epidemiología:  

El contagio se produce por vía sexual , trasplacentaria , transfusión de sangre contaminada o contacto directo con tejidos infectados.  El pediatra puede encontrar 2  formas de sífilis:

• Sífilis Congénita:  se debe a la transmisión trasplacentaria de la espiroqueta. Es raro que el contacto del lactante con el chancro materno sea causa de infección postnatal. El riesgo de transmisión trasplacentaria varía según el estadio de la enfermedad materna. Las mujeres gestantes con sífilis primaria o secundaria no tratada y espiroquetemia son las que tienen más probabilidades de transmitir la infección , lo que puede suceder a lo largo de todo el embarazo.

• Sífilis Adquirida: es consecuencia casi exclusiva de contactos sexuales.

B.- Clínica:

1.- Sífilis Primaria:

• T.Pallidum  è Mucosa intacta o piel erosionada  è  Sangre

• A nivel de mucosa intacta o piel erosionada el T. Pallidum :

1. Se multipica en sitio de entrada, formando despues de un período de incubación de 10-90 días (promedio = 21 días) una pápula que evoluciona a úlcera dura ó chancro.

2. Va a ganglios linfá ticos locales.

3. a) y b) constituyen la Sífilis primaria, caracterizada por el chancro sifilítico y la linfadenitis regional.

• El Chancro:

  • Histología: Proliferación de endotelio capilar, histiocitos, células plasmáticas, polimorfonucleares y macrófagos.

  • Localización: genitales externos masculinos y femeninos, boca y ano.

  • Desaparece en 4-6 semanas.

• Diagnóstico de sífilis primaria:

  • Antecedentes

  • Examen físico

  • Investigación del T.Pallidum por ultramicroscopía pues la serología puede no ser reactiva los 10 primeros días.

2.- Sífilis Secundaria:

• Aparece en promedio 6 semanas después y dura 4-6 semanas. Sus manifestaciones están relacionadas con la espiroquetemia y pueden ser :

  • Lesiones mucocutáneas:

    • Exantema eritematomacular: roséolas.

    • Lesiones pápuloerosivas: sifilides.

    • Lesiones erosivas: placas o parches mucosos

    • Condilomas anogenitales  (placas verrugosas de coloración blanco grisácea a eritematosa)

    • Alopecía.

  • Síntomas generales: fiebre, baja de peso, anorexia, cefalea, malestar.

  • Linfadenopatía generalizada

  • Compromiso parenquimatoso: hepatitis, Meningitis , gastroenteritis, nefropatía, artritis, periostitis,  iridociclitis.

• Posteriormente: 50-70% va a sífilis latente que puede pasar a sífilis terciaria o quedar como sífilis latente de por vida.   30-50% pasa a sífilis terciaria.

3.- Sífilis latente:

• La infección secundaria se hace latente al cabo de 1 – 2 meses a partir del comienzo de la erupción.

• Durante el primer año de latencia (período de latencia inicial) , pueden producirse reactivaciones con manifestaciones secundarias.

• Después del primer año no se producen ya reactivaciones sino que sigue una sífilis tardía que puede ser asintomática (latencia tardía) o sintomática (terciaria).

• El diagnóstico de sífilis latente se hace por serología (+).

4.- Sífilis Terciaria:

• En este estadio los pacientes pueden empezar a presentar las manifestaciones  de enfermedad terciaria de tipo neurológico, cardiovascular o lesiones de tipo goma.

• Enfermedad inflamatoria lentamente progresiva:

  • Sistema Nervioso Central è Neurosífilis.

  • Aorta  è Sífilis cardiovascular.

• Hipersensibilidad : gomas. Los gomas son granulomas de la pìel y del sistema músculo esquelético, que se deben a una reacción de hipersensibilidad retardada del huésped.

• Neurosífilis:

  • Asintomática (20-30%), con LCR anormal: proteinorraquia, pleocitosis, VDRL (+).

  • Sintomática (8%) 5-30 años postinfección.

    • Meningovascular :  PAROSIA

      • Personalidad    

      • Afecto

      • Reflejos hiperactivos

      • Ojos: pupilas mióticas sin RFM  

      • Sensorio (delirio, alucinaciones)

      • Intelecto ( disminución memoria y orientación)

      • Afecto y habla.

    • Parenquimatosa ( Tabes dorsal)

      • Parestesias 

      • Pérdida de sensibilidad al dolor

      • Trastornos vesicales

      • Ataxia, arreflexia

      • Impotencia

      • Articulaciones con degeneración

• Sífilis Cardiovascular:

  • 10-40 años postinfección.

  • Endarteritis obliterante de vasa vasorum è necrosis de capa media de aorta è aortitis è Insuficiencia aórtica, calcificaciones o aneurisma de aorta.

• Gomas sifilíticos:

  • Lesiones granulomatosas en piel, hígado, boca, laringe, sistema esquelético con:

    • Necrosis central

    • Fibroblastos, mononucleares, células gigantes

C.-  Diagnóstico de Sífilis: 

• En el VDRL se cuantifica y expresa en términos de la mayor dilución del suero que se mantiene reactivo.

• En la Etapa primaria de la sífilis, hay un 75-90% de seropositividad con títulos VDRL 1:2 hasta 1:8.

• En la Etapa Secundaria los títulos ascienden a 1:64 hasta 1:256.

• Luego disminuyen y serán negativos en la sífilis tardía.

• El tratamiento antimicrobiano es efectivo en fases primaria y secundaria con rápida resolución clínica y reversión gradual del VDRL hasta su negativización en 1-2 años.

• Si hay estabilidad del VDRL o aumento de títulos posttratamiento significa recaída o reinfección.

D.- Tratamiento: 

• Sífilis primaria, secundaria y latente inicial : 

  • Una dosis única de Penicilina Benzatina IM de 2,4  millones de unidades. 

  • La dosis única de Benzatina puede no proporcionar niveles treponemicidas en el LCR por lo que puede no ser eficaz en la neurosífilis, lo que sucede sobre  todo en pacientes que sufren coinfecciones con VIH.

  • Alternativa:  Tetraciclina (500 mg oral 4 veces/día por 2 semanas) o eritromicina (500 mg oral  4 veces/día por 2 semanas).  Durante el embarazo no debe administrarse tetraciclina y la  eritromicina no es eficaz para tratar la infección fetal.

• Sífilis tardía (más de 1 año de duración) Penicilina Benzatina  2,4 millones de unidades semanal por 3 dosis.

• Neurosífilis: Pencilina G acuosa 12 a 24 millones U/ 24 horas EV administrando 2 a 4 millones  U cada  4 horas  durante 10 – 14 días.

SIFILIS CONGENITA :        

La infección por Treponema Pallidum durante el embarazo puede según la etapa de infección materna transmitirse al feto en los siguientes porcentajes : 

• Primaria : 75-90% 

• Secundaria : 90-100%             

• Terciaria: 20-30%

• En los 3 casos se produce la Sífilis Congénita cuyas consecuencias pueden ser :

  • Aborto espont neo(25%) ó Mortinato 25%  (litopedio) si la infección materna es periconcepción.

  • Sífilis congénita tardía si la infección es cercana al parto.

  • Sífilis congénita precoz si la infección es intermedia entre ambos períodos.

La  Sífilis Congénita es sífilis secundaria, durante la fase de espiroquetemia. La madre debe ser portadora de sífilis reciente (< 4 años).

Puede ser:

• Precoz: manifestaciones clínicas que se presentan antes de los 2 a¤os de vida.

• Tardía: manifestaciones clínicas que se presentan despu‚s de los 2 a¤os de vida.

1.- Patogenia lúes congénita: 

• El T. Pallidum llega a las vellosidades placentaria donde prolifran y causan obliteración vascular, lo cual causa aumento de tamaño de la placenta. El T.P. estimula producción de macrófagos  ®   IL 1 ®  Linfocitos T  ®  IL 4  ®  Linfocitos B ®  aumento de IgG e IgM.

• Las lesiones se inician generalmente post 16 semanas de gestación debido a:

  • Antes la barrera placentaria es impermeable a T.P.

  • La respuesta inmunológica al T.P se inicia al cuarto mes.

• Por tanto el tratamiento de la embarazada antes de las 16 semanas previene la enfermedad fetal.

 2.- Clínica Sífilis Congénita: 

• a)  Manifestaciones clínicas de sífilis congénita precoz: aparece durante los 2 primeros años de  la vida y es consecuencia de la espiroquetemia trasplacentaria  y análoga al estadio secundario de la sífilis adquirida. Muchos de estos niños están asintomáticos en el       momento del nacimiento pero, si no reciben el tratamiento adecuado, manifestarán los síntomas en semanas o meses. Las manifestaciones de la sífilis congénita (SC) son variadas y afectan a múltiples sistemas orgánicos :

  •  Peso de nacimiento < 2.500 gramos     

  •  Hidrops fetalis   

  •  Sepsis grave: gran postración, hidrops (40%), palidez, hemorragias cutáneas, hepatoesplenomegalia.

  • Sistema osteoarticular: (70%) periostitis, osteocondritis,  pseudoparálisis de Parrot (osteocondritis de codo)

  • Manifestaciones cutáneas: (15-60%) ictericia, exantema máculopapular, pénfigo palmoplantar, condilomas, rágades o fisuras anales o bucales, placas mucosas, rinitis sanguinolenta o purulenta.

  • Linfadenopatía generalizada (50%)

  • Coriorretinitis y glaucoma.                                              

  • Visceromegalia: Hepatomegalia 29% (hepatitis), pancreatitis, esplenomegalia, Neumonitis intersticial  (neumonia alba), nefritis intersticial o sindrome nefrósico (2-3 meses).

  • LCR anormal 60% : pleocitosis, proteinorraquia

  • Alteraciones del Sistema nervioso central

  • Déficit de crecimiento pondoestatural

  • Afectación renal : Sindrome nefrítico (hematuria, hipertensión) o Nefrótico (proteinuria, hipoproteinemia, hipercolesterolemia, hipocomplementemia). La afección renal se debe a  depósito de inmunocomplejos circulantes en los glomérulos.

  • Alteraciones hematológicas : Anemia (90%), Trombocitopenia (40%)

  • Alteraciones oculares: iridociclitis, corioretinitis.

• b) Manifestaciones clínicas de sífilis congénita tardía:

  • Es la sífilis congénita que permanece sin tratar por más de 2 años. En un 60% es asintomática y en un 40%  sintomática: se manifiesta de forma gradual a lo largo de los dos  primeros  decenios.  Sus manifestaciones se deben a la inflamación crónica de los huesos, los dientes y el SNC. 

  • Alteraciones Dentales :

    • Dientes de Hutchinson  con incisivos superiores centrales en forma de barril o clavija que hacen erupción durante el 6º año de vida.

    • Esmalte anormal que produce una hendidura a lo largo de la superficie de mordida y caries repetidas.

    • Molares en forma de mora , anomalía de los primeros molares inferiores (6 años) que  se  caracteriza por pequeña superficie de mordida y número excesivo de cúspides.

  • Fenómenos de hipersensibilidad :  queratitis  (intensa fotofobia, opacificación corneal y  ceguera) ;  gomas de tejidos blandos y hemoglobinuria paroxística por frío.

  • Rágades: cicatrices lineales que se extienden radiadamente a partir de las lesiones mucocutáneas previas de la boca, ano y genitales.

  • Periostitis gomosa entre 5-20 años. 

  • Neurosífilis: paresias, tabes dorsal.

  • Hipoacusia neural: por sordera del octavo par en la primera década de la vida.

  • Artritis de Clutton: sinovitis de extremidades inferiores, que aparece como tumefacción articular indolora generalmente de rodilla que trás período de varias semanas evoluciona hacia remisión espontánea.

  • Alteraciones esqueléticas :

    • Nariz en silla de montar debida a rinitis sifilítica que destruye hueso y cartílago adyacente.

    • Protuberancia frontal

    • Perforación del paladar

    • Mandíbula protuberante

    • Tibias en sable: secuela de periostitis 

  • Manifestaciones neurológicas  :

    • Hidrocefalia, convulsiones, parálisis de nervios craneales, retraso mental.

    • Paresia juvenil: infección meningovascular latente  rara que se manifiesta típicamente en la  adolescencia con alteraciones de conducta, convulsiones focales o pérdida de la función intelectual.

    • Tabes juvenil: afectación de la médula espinal .

3.- Diagnóstico de sífilis congénita:

• A toda embarazada en control prenatal se le realiza prueba serológica no treponémica en primer control y en momento del parto. A mujeres de alto riesgo se les debe realizar evaluación serológica a las 30 semanas de gestación.

• El diagnóstico de Sifilis Congénita en RN se puede hacer con:

  • Demostración de T. Pallidum con microscopía de campo oscuro o inmunofluorescencia de muestras tomadas de las lesiones cutáneas, placenta u ombligo.

  • Pruebas serológicas  treponémicas y no treponémicas.

    • Pruebas no treponémicas: Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y Reagina plasmática rápida (RPR) detectan anticuerpos inespecíficos (IgG e IgM) contra el antígeno lipoide del T.Pallidum (complejo cardiolipina-colesterol-lecitina) que no son  específicos de la sífilis. Los títulos se elevan cuando la enfermedad está activa y descienden cuando el tratamiento ha sido adecuado, después de un año en la sífilis primaria y al cabo de 2 años en la sífilis secundaria. En la infección congénita estas  pruebas pierden su reactividad tras pocos meses de tratamiento adecuado. Un inconveniente importante del VDRL es su inespecificidad en la infección activa que puede dar falsos positivos sobre todo en presencia de estimulación inmunitaria  como infecciones (micoplasma, virus), vacunaciones, enfermedad del colágeno vascular (lupus eritematoso sistémico) y drogadicción (narcóticos). Estos falsos positivos tienen títulos bajos y pruebas antitreponematosas específicas negativas. Además los anticuerpos maternos atraviesan la placenta por lo que pueden encontrarse falsos   positivos  con esta prueba en niños nacidos de madres VDRL positivas tratadas adecuadamente. Cuando los títulos neonatales son significativamente inferiores (al menos en una cuarta parte)  a los de la madre puede sospecharse una transferencia transplacentaria pasiva de anticuerpos (sobre todo IgG) lo que se confirmará por ausencia de detección a los 3 meses de edad. En pacientes que adquieren la infección en las últimas etapas del embarazo pueden encontrarse resultados falsos negativos de las pruebas no treponémicas y estos niños con  clara signología de sífilis congénita pero VDRL (-)  se hacen seropositivos durante el  período postnatal.

    • Pruebas treponémicas:  miden los anticuerpos específicos para la espiroqueta y son :

      • Prueba de inmovilización de T. Pallidum o TPI

      • Prueba de absorción de anticuerpo treponémico fluorescente  (FTA-ABS)

      • Análisis con microhematoaglutinación  para anticuerpos frente a T. Pallidum (MHA- TP) .    

      • Las 2 últimas son las más utilizadas.  Las pruebas treponémicas son especialmente útiles para confirmar los resultados positivos de las no treponémicas. Los falsos positivos son raros pero aparecen en algunas mujeres sanas durante la gestación y en  pacientes con enfermedades como trastornos linfoproliferativos, cirrosis , enfermedades del colágeno vascular y drogadicción. Estas pruebas permanecen  positivas aún despues del tratamiento adecuado.

• Conducta: los niños asintomáticos en los que existe riesgo de sífilis congénita a causa de la positividad de la serología treponémica y no treponémica materna deben ser estudiados en los casos en que el tratamiento materno haya sido inadecuado, desconocido o no documentado durante los 30 días previos al nacimiento; si la madre ha sido tratada con eritromicina  o si los títulos no treponémicos maternos no disminuyen lo suficiente como para demostrar su curación  (4 veces o más). Si el tratamiento materno ha sido adecuado, se ha llevado a cabo durante más de un mes antes del nacimiento y la positividad de las pruebas no treponémicas del niño representan una transferencia pasiva de anticuerpos , no es necesario tratar al niño tras el nacimiento pero sí debe hacerse un seguimiento serológico.

• Confirmación infección fetal:  VDRL persistentemente altos, mayores a 1:32 o 4 veces más altos que los títulos maternos.

• El  estudio de la lúes congénita incluye:

  • Microscopía de campo oscuro           

  • Serología

  • Examen histopatológico de la placenta                

  • Radiografía de huesos largos

  • Punción lumbar.

• El seguimiento  de un RN con sífilis se hace con determinaciones seriadas de VDRL cada 1-2 semanas y con determinación de IgM. Después de un tratamiento adecuado el título de VDRL debe disminuir 4 veces durante el primer mes posterior al tratamiento. Si ésto no ocurre o los títulos aumentan, es sugerente de una recaída.

• Neurosífilis: su diagnóstico se hace mediante la demostración de pleocitosis y aumento de las proteínas en el LCR y un VDRL positivo en el LCR junto con síntomas neurológicos. La afectación nerviosa neurosífilis) es frecuente y el VDRL del LCR no siempre es reactivo. El diagnóstico de neurosífilis en el RN con infección sifilítica es difícil de hacer debido a la escasa sensibilidad del VDRL del LCR en este grupo de edad. Un VDRL positivo del LCR de un R. Nacido  justifica un tratamiento de neurosífilis incluso aunque pudiera tratarse de una transferencia pasiva de anticuerpos desde el suero al LCR. Hay aceptación actual de que todos los lactantes con diagnóstico posible de sífilis congénita deben recibir tratamiento con un protocolo eficaz para neurosífilis.

4.- Tratamiento sífilis congénita:

• Los Centers for Disease Control  (CDC) recomiendan tratar a los niños si:

  • Nacen de madres con sífilis no tratada en el momento del parto.

  • Existen signos de reactivación o reinfección en la madre

  • Existen pruebas físicas de enfermedad activa

  • Existen pruebas radiológicas de sífilis

  • El VDRL o RPR o VDRL del LCR  son positivos, o en los niños nacidos de madres seropositivas, el recuento leucocitario o las proteínas del LCR son anormales, cualquiera que  sea el resultado de su estudio serológico.

  • El título serológico no treponémico cuantitativo del niño es al menos 4 veces mayor que el de  la madre

  • El niño tiene un anticuerpo IgM antitreponémico específico detectado .

• Penicilina G Sódica 100.000 U/kg/día EV cada 8-12 horas por 10 días.

• En el 15-20% de todos los pacientes con sífilis congénita o adquirida tratados con penicilina se produce una  reacción febril sistémica aguda llamada reacción de  Jarisch-Herxheimer, con exacerbación de las lesiones , la cual no es indicación de suspensión del tratamiento con penicilina.

II .- VIRUS DE LA FAMILIA HERPES:

•  Se conocen 7 virus de la familia Herpes:

  • Herpes simplex tipo I y II                    

  • Varicela Zoster

  • Citomegalovirus                                   

  • Herpes VI y VII

  • Eptein-Barr (Mononucleosis infecciosa).

• Solo los 4 primeros se han asociado a complicaciones durante el embarazo y transmisión al feto o R. Nacido.

A.- CITOMEGALOVIRUS:

Epidemiología:

• Virus DNA, es el más frecuente agente de producción de infecciones virales congénitas.

• Infección congénita (transplacentaria) 0,5-1% de los r. nacidos.

• Período perinatal y hasta 8 meses de vida 60% de lactantes adquieren infección sobre todo a través de lactancia materna.

• Período preescolar: se adquiere por contacto persona persona.

• Adolescentes y adultos jóvenes: contraen infección primaria por contacto persona a persona  o por vía sexual.

• El CMV suele transmitirse por contacto directo entre un ser humano y otro. Las personas infectadas pueden excretar el virus en orina, saliva, semen, secreciones cérvicovaginales o  leche materna. El CMV puede tambien ser transmitido por transfusiones de sangre.

CMV en obstetricia:

• Mujeres en edad fértil:

  • Susceptibilidad:  5-15% nivel socioeconómico bajo  ;   40-50% nivel socioeconómico alto.

  • La infección primaria es generalmente asintomática. Si hay reactivación durante el embarazo se transmite al  feto en bajo porcentaje y tiene pocas consecuencias clínicas para el feto. Si la infección primaria ocurre durante el embarazo se transmite con mayor frecuencia y presenta defectos fetales más severos.

  • Un 2-4% adquiere infección durante embarazo y de éstas un 40% transmite el CMV al feto. 10% de los fetos infectados son sintomáticos al nacer con una letalidad del 20%. Un 15% de los asintomáticos presentan secuelas tardías (hipoacusia, retardo mental, defectos dentales).

  • Si mujer es seropositiva: reactivación durante el embarazo en un 10% de casos. De éstas un 10% transmite el  CMV al feto. Los infectados son asintomáticos al nacer y sólo en 5-10%  de los casos hay secuelas tardías.  

En Resumen:

CLINICA:

• Infección materna: 5-10% de casos se manifiesta como sindrome mononucleósico (anticuerpos heterófilos -), 20% de partos prematuros en caso de infección primaria durante el  embarazo.

• Infección congénita: retraso de crecimiento intrauterino, microcefalia con calcificaciones periventriculares (25-59%), petequias con trombocitopenia, ictericia, hipoacusia (20%), encefalitis, hepatoesplenomegalia, convulsiones, corioretinitis. Las anomalías hepáticas       pueden persistir durante varios meses y aunque se ha descrito la ocurrencia de cirrosis mortal  la hepatitis por CMV suele resolverse por completo.

• Infección perinatal (en momento del parto por secreciones contaminadas) : neumonia intersticial durante los 3 primeros meses de vida.  

DIAGNOSTICO:  

• Materno: En infección primaria IgM sérica específica o demostración de de seroconversión IgG en muestras seriadas. Un cultivo de CMV positivo puede indicar infección primaria, reinfección o reactivación.

• R. Nacido: aislamiento viral en LCR, orina, conjuntivas, secreción nasofaríngea o sangre (leucocitos) durante las 2 primeras semanas de vida (la identificación más allá de este punto puede reflejar adquisición perinatal del CMV). IgM específica para CMV durante las 2 primeras semanas de vida (tiene sensibilidad 50%).

TRATAMIENTO: 

• Ganciclovir 

PREVENCION:

• Los r. nacidos infectados hospitalizados deben mantenerse en aislamiento de contacto.

PRONOSTICO:

Menos del 10% de los lactantes sintomáticos fallecen. 90% o más de los que sobreviven tienen secuelas importantes: defectos visuales, retraso motor e intelectual, trastornos convulsivos e hipoacusia, siendo estas secuelas más graves en casos de microcefalia, corioretinitis o alteraciones neurológicas en el primer año de vida.

B.- HERPES SIMPLEX (VHS):

Epidemiología:

• El 90% de las infecciones genitales son causadas por VHS tipo II y el 10% por VHS tipo I. El VHS-1 produce estomatitis, queratitis, lesiones cut neas por arriba de la cintura y encefalitis. El VHS-2 se transmite de manera sexual y produce lesiones genitales.

• El VHS se caracteriza por causar una infección primaria a partir de la cual se produce una infección latente crónica desde los ganglios neuronales, con reactivaciones periódicas (infección recurrente).

VHS en Ginecoobstetricia:

• Infección primaria genital:

  • Sintomática solo en 50% de casos.

  • Se caracteriza por lesiones vesiculares con base eritematosa en labios mayores y menores (asociadas a dolor, prurito y edema), vagina, cuello uterino o nalgas que pueden acompañarse de compromiso del estado general, fiebre y adenopatías inguinales. El virus se elimina en estas lesiones por 2 semanas. Se asocia a viremia por lo cual en la primera mitad del embarazo puede causar aborto y da¤o fetal y en la segunda mitad del embarazo parto prematuro.

• Infección recurrente:

  • Asintomática en el 80% de los casos.

  • Se caracteriza por lesiones similares pero sin compromiso del estado general ni fiebre y es de duración más breve.

  • No se asocia a viremia.

• Prevalencia de infección VHS:

  • Durante el embarazo            0,5-2%

  • Durante el parto                    0,5-1%

• Incidencia de infección neonatal : 0,02-0,05% lo bajo de esta incidencia sugiere que la mayoría de las infecciones son recurrentes.

• Transmisión de infección al feto o R. Nacido:

  • Infección primaria:  

    • Transplacentaria     5%

    • Perinatal                40%

  • Infección recurrente 

    • Transplacentaria     0%

    • Perinatal                  2%

• Por tanto el manejo obstétrico de infección VHS debe detectar:

  • Infección primaria en cualquier momento del embarazo.

  • Presencia de virus en tracto genital materno en momento del parto.

• Se requiere disponer de técnicas de diagnóstico rápido (24-48 horas) para obtención de muestra a las 38-39 semanas o durante el trabajo de parto.

CLINICA:

• Transmisión transplacentaria (infección congénita del r. nacido: Hay manifestaciones al nacer o dentro de las primeras 24 horas: aborto espontáneo, corioretinitis, microftalmia, vesículas dérmicas, retardo de crecimiento, microcefalia, hidranencefalia, hepatomegalia.

• Infección perinatal:

  • Enfermedad mucocutánea (piel, ojos y mucosas) 42%. enfermedad leve con lesiones cutáneas vesiculares o bulosas o conjuntivitis.

  • Enfermedad diseminada (tipo séptica) 23%. Fiebre, letargia, anorexia, disfunción hepática, neumonitis, coagulopatía intravascular diseminada o shock.

  • Encefalitis 35%. Fiebre, rechazo alimentación, irritabilidad, letargia, erupciones cutáneas.

  • Evoluciona con mayor letargo, trastorno del tono muscular, convulsiones, opistótonos, rigidez de descerebración o parálisis fláccida.

DIAGNOSTICO VHS:

• Laboratorio:

  • Anemia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas.

  • En infección diseminada: coagulación intravascular diseminada : hipoprotrombinemia, aumento del TTPK.

  • En encefalitis: LCR con pleocitosis mixta o linfocítica y proteinorraquia.

• Electroencefalograma: ritmos de fondo anormales o patrón multifocal de ondas lentas o agudas.

• Imagenología: TAC o Resonancia nuclear magnética :

  • Edema cerebral o hipodensidades focales (infecciones perinatales).

  • Calcificaciones o encefalomalacia quística grave (infecciones transplacentarias).

• Diagnóstico materno:

  • Cultivo viral desde secreción o lesión genital.

  • Tinción de Tzanck desde lesiones cutáneas o secreción cervical: revela células gigantes multinucleadas. Tiene sensibilidad relativamente baja (60-70%).

• Diagnóstico neonatal:

  • Cultivo viral de contenido vesicular, conjuntiva ocular, faringe, LCR, deposiciones.

  • El cultivo debe realizarse no antes de las 24 horas de vida dado que existe colonización superficial inmediatamente después del parto.

  • Tinción de Tzanck de células del fondo de lesiones dérmicas o mucosas.

  • Inmunofluorescencia.

 TRATAMIENTO:

• Preventivo: se debe indicar cesárea en los siguientes casos:

  • Lesiones herpéticas activas.

  • Infección primaria genital sintomática.

  • Documentación de excreción asintomática de VHS (cultivo, Tsanck, inmunofluorescencia).

• R. Nacido expuesto a VHS: En caso de parto vaginal de madre que en los primeros días postparto se informa  cultivo (+) para VHS de lesión genita se recomienda :

  • Si se sospecha infección primaria: tratamiento del r. nacido.

  • Observación rigurosa del r. nacido por 14 días (período de incubación del VHS = 7-14 días).

  • Aciclovir profiláctico por 7 días.

  • Técnicas serológicas para determinación de anticuerpos anti VHS-1 y 2 durante el parto.

  • Si madre no tiene anticuerpos anti VHS-2 y hay documentación de excreción viral se trataría de una infección primaria y por tanto de alto riesgo.

• Sospecha de infección VHS: Aciclovir  10 mg/kg/dosis como infusión E.V. a pasar en 8 horas (30 mg/kg/día) por 10-14 días. Además solución oftálmica de ioxiduridina o trifluoridina cada 2 horas en conjuntivitis.    

C.- VIRUS VARICELA ZOSTER:

Epidemiología: el riesgo de infección fetal varía según el período de embarazo en el que ocurre la infección materna

* Durante este período la adquisición del VVZ origina una viremia primaria 10 días antes que aparezca la erupción vesicular y al ocurrir ésta se produce viremia secundaria no alcanzándose a transferir anticuerpos maternos (IgG) que sólo comienzan a producirse y transferirse al feto entre el tercer-quinto días después de la erupción.

La recurrencia de la infección (herpes-zoster) no se asocia a viremia en el adulto normal y no presenta riesgo de infección al feto ni al recién nacido.

Si una embarazada tiene contacto con un paciente con varicela debe determinarse su susceptibilidad a la infección:

• Antecedente clínico confiable de haber tenido varicela.

• Si no lo hay se debe determinar anticuerpos IgG antivaricela para establecer su estado inmune.

DIAGNOSTICO:

• Materno:

  • Inmunofluorescencia de lesiones de piel con anticuerpos mononucleares.

  • Aislamiento viral.

• R.Nacido : Inmunofluorescencia de lesiones de piel.

TRATAMIENTO:

• Prevención:

  • Toda madre susceptible (seronegativa) con contacto significativo : inmunoglobulina hiperinmune anti VVZ 1,25 ml IM por 1 vez dentro de los 4 días siguientes a la exposición al caso índice.

  • Si exantema materno ocurre en período cercano al parto conviene retardar el nacimiento hasta por lo menos 5 días después de iniciado el exantema para dar tiempo a que se  transfiera inmunidad materna.

  • En todo niño que nace de madre cuyo exantema ocurre 5 días antes hasta 5 días después del parto : Inmunoglobulina hiperinmune anti VVZ 125 unidades IM dentro de las primeras 48 horas de vida. Si no hay Ig específica se puede usar gammaglobulina corriente 0,1-0,3 mg/kg IM por 1 vez con dudosa eficacia. El uso profiláctico de Aciclovir en niños de riesgo prevendría la evolución grave de la varicela neonatal.

• Varicela neonatal: Aciclovir 10 mg/kg/dosis cada 8 horas EV.

AISLAMIENTO: los R.N. con varicela neonatal deben ser mantenidos en aislamiento de contacto y respiratorio durante todo el período de estado de su enfermedad. Aquellos niños expuestos a la infección, que permanezcan hospitalizados deben estar en aislamiento hasta completar los 21 días de incubación de la enfermedad.

III.- RUBEOLA:

A.- Epidemiología:

5-10% de mujeres en edad f‚rtil en Chile son susceptibles. Durante los brotes epidémicos (ocurren cada 4-6 años) un 10% de estas mujeres susceptibles contrae la infección (0,5-1% de las gestantes). El virus rubéola (VR) puede transmitirse al producto de la concepción durante todo el embarazo pero los efectos teratogénicos y los daños por reacción inflamatoria solo se observan en infecciones que ocurren antes de las 16 semanas de gestación. 

• Riesgo de malformaciones primeras 8 semanas de gestación: 50%

• Riesgo de malformaciones 9-12 semanas de gestación           : 40%

• Riesgo de malformaciones 13-16 semanas de gestación         : 16%

La infección adquirida después de este período puede producir retardo de crecimiento intrauterino y manifestaciones clínicas tardías en el r. nacido: hepatitis, infecciones respiratorias a repetición, retraso desarrollo psicomotor, tiroiditis, diabetes mellitus, panencefalitis esclerosante subaguda.

La transmisión es por vía respiratoria (por contacto directo o por gotitas de Flügge), siendo el período de incubación de 14-21 días y el período de mayor contagiosidad desde 2-4 días preexantema hasta 5-7 días después de su aparición.

B.- Rubéola en Obstetricia:

La situación es embarazada con contacto reciente con paciente con rubéola. Se debe determinar la susceptibilidad:

• Antecedente anamnéstico: no tiene mucho valor ya que:

  • 60-70% de las infecciones son asintomáticas.

  • Solo el 50% de los casos diagnosticados clínicamente como rubéola corresponden  realmente a esta enfermedad.

• Medición de anticuerpos IgG dentro de los primeros 7 días (lo antes posible) después del contacto. Si la medición de IgG es negativa debe considerarse a la paciente susceptible de adquirir la infección por lo que se debe tomar segunda muestra a los 20- 25 días del contacto y determinar IgG e IgM. La seroconversión de IgG o IgM positiva indican infección primaria aguda. La razón de la segunda muestra es que el  período de incubación es de 14-21 días y solo despues del inicio del exantema el 100% de las pacientes ha desarrollado respuesta inmune.

C.- Clínica:

La infección congénita durante las 16 primeras semanas de gestación puede producir :

• Pérdida fetal  

• Mortinato

• Sindrome de rubéola congénita:

  • Embriopatía (daño teratogénico):

    • Hipoacusia   - Cataratas  - Microoftalmia  - Retinopatía  - Cardiopatía ( ductus, estenosis  arteria pulmonar, Tetralogía de Fallot) - Opacidad corneal

  • Fetopatía (daño inflamatorio):

    • Encefalitis  -Microcefalia  -retardo mental  - Miocarditis - Hepatitis  -Anemia  -Trombocitopenia  -Diabetes mellitus  - Estriación ósea (huesos largos)  - Hepatoesplenomegalia

D.- Diagnóstico del S. Rubéola Congénito :

• Hiperbilirrubinemia, trombocitopenia, aumento transaminasas

• Rx Huesos largos: zonas de lucidez metafisiaria sobre todo en parte distal de fémur y proximal de la tibia.

• LCR: Puede haber  pleocitosis linfocítica y proteinorraquia

• Imagenología: calcificaciones intracraneales, ventriculitis.

• Cultivo viral desde orina, LCR, nasofaringe, sangre.

• Identificación de IgM específica antirubéola durante primer mes de vida.

• Realización de curva serológica de IgG específica antirubéola que en caso de infección congénita mostrar  un ascenso de títulos durante los primeros 6 meses, en contraste con el r. nacido no infectado en el cual los títulos disminuyen progresivamente durante el primer       año de vida.

E.- Prevención:

Vacuna a virus vivo atenuado ha disminuído la incidencia de rubéola congénita y adquirida. Se administra al 1 año de edad y se refuerza en la edad escolar. Esta vacuna está contraindicada en embarazadas y en mujeres con riesgo de embarazo en los 2 meses siguientes a la vacunación.

F.- Tratamiento:

• Cuidados de sostén, valorando las anomalías neurológicas,cardíacas,       audiológicas y oftalmológicas.

G.- Aislamiento:

Frente a sospecha o infección confirmada por rubéola de un neonato, éste debe aislarse de los contactos (box, guantes, mascarilla, delantal) y debe considerarse contagioso hasta el año de edad a menos que los cultivos de orina o nasofaringe sean negativos al virus después de los 3 meses de edad.

H.- Pronóstico:

Los neonatos que sobreviven al SRC experimentan una tasa muy elevada de secuelas del neurodesarrollo (retraso mental, sordera neurosensorial, retraso motor y anomalías de conducta). Además padecen trastornos del crecimiento somático y pueden sufrir de diabetes mellitus durante el segundo o tercer decenio de la vida.

IV.- HEPATITIS:

Se han descrito 5 agentes de hepatitis viral: A,B,C,D y E:

• Virus Hepatitis A: la infección es adquirida tempranamente en la infancia por lo que raramente afecta a gestantes.

• Virus Hepatitis B (VHB): se ha demostrado transmisión transplacentaria y perinatal.

• Virus Hepatitis C (Virus de hepatitis no A-no B de transmisión parenteral): se ha demostrado transmisión transplacentaria y perinatal.

• Virus Hepatitis D (delta): coinfecta pacientes infectados con el virus hepatitis B y puede causar hepatitis de gran severidad. 

• Virus Hepatitis E ( hepatitis no A-no B de transmisión enteral), su infección durante embarazo causa alta letalidad materna (20%).

 VIRUS HEPATITIS B (VHB):

A.- Epidemiología: virus DNA con período incubación  45-160 días. Su transmisión se produce  por:

• Transfusión de sangre y sus productos.

• Inoculación de sangre infectada con agujas u objetos cortantes contaminantes (drogadictos, tatuajes).

• Vía sexual

• Vía transplacentaria y perinatal.

B.- VHB en Obstetricia:

• Infección materna:

  • Infección aguda durante el embarazo: puede causar parto prematuro. Se transmite al feto en un 60-90% de casos. 

  • Madres portadoras crónicas de VHB: 2 de cada 1000 embarazadas (0,2%) son portadoras de antígeno de superficie (HBsAg) y antígeno "e" (HBeAg),siendo un alto porcentaje de ellas asintomáticas. El 90% de estas madres transmiten la infección al feto: vía transplacentaria (5-15%), durante el parto (90%) o en postparto a través de lactancia (raro).

• Infección neonatal: no se ha demostrado que el VHB produzca malformaciones. Los neonatos que adquieren la infección vía transplacentaria pueden tener una hepatitis clínica al nacer, pero la mayoría son asintomáticos. Los que adquieren la infección durante el parto no tendrán manifestaciones hasta 30-120 días despues, dado su período de incubación. A diferencia de los adultos, en los cuales no más de un 5% de los infectados evolucionan a la cronicidad, los neonatos presentan este tipo de evolución en un 90% de los casos, el 30% de los cuales desarrolla cirrosis o cáncer hepatocelular durante los primeros 30 años de vida. De este modo, los r. nacidos infectados constituyen probablemente el reservorio más importante del VHB y el grupo que sufre más gravemente las complicaciones.

C.- Diagnóstico:

Es difícil ya que solo el 50% de las infecciones agudas son asintomáticas y la crónica por lo general es clinicamente inaparente. El diagnóstico se hace por detección de antígenos virales (HBsAg) y anticuerpos contra estos, especialmente el anti-HBcAg.

• R.Nacidos con infección transplacentaria: son HBsAg positivos al nacer.

• R.Nacidos que adquieren infección durante el parto: se hacen HBsAg positivos a los 3 - 6  meses de vida.

• Los anticuerpos anti HBcAg tipo IgM se hacen positivos simultáneamente con el HBsAg y  persisten por 3-4 meses.

• Los anticuerpos anti HBsAg y anti HBcAg pasan la placenta por lo que no son de utilidad en  el diagnóstico de infección neonatal.

D.- Prevención:

• Toda paciente que no tenga evidencias de infección VHB y cuya pareja sea HBsAg positiva debe recibir vacuna  anti-VHB.

• Los r. nacidos de madres con infección aguda o portadoras de HBsAg deben recibir:

  • Gammaglobulina hiperinmune anti VHB 0,5 ml IM por una vez lo antes posible después del parto. Su objetivo es cubrir el período que demora la vacuna en producir respuesta inmune.

  • Vacuna anti VHB 0,5 ml IM al nacer (2-7 días postadministración de gammaglobulina), al mes y 6 meses de vida.

E.- Aislamiento:

Aislamiento de secreciones y fluídos corporales. La Sociedad Americana de Pediatría recomienda no suspender la lactancia materna.

V.- VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANO:

A.- Epidemiología:

Infección producida por retrovirus (VIH 1 o VIH 2) que infecta preferencialmente los linfocitos T helper (T4 ó TCD4) y macrófagos con consecuente depresión de la respuesta inmune en un plazo variable de 1-12 a¤os. La infección puede ser transmitida por:

• Contacto sexual                       

• Transfusión de sangre

• Lactancia materna                   

• Vía transplacentaria (transmisión vertical) y Perinatal .

B.- VIH en obstetricia:

Existe la impresión que el embarazo produce una progresión más rápida de la infección hacia el SIDA: La infección se transmite al feto en sólo 15-25% de los casos, cifra relacionada con la presencia de anticuerpos neutralizantes antiglicoproteína 120 y con la etapa en que se encuentra la infección (la transmisión aumenta en la medida que la infección materna es m s avanzada). El período de incubación (tiempo  desde infección viral hasta aparición de síntomas) en el lactante con infección congénita es de 6-12 meses.

C.- Clínica:

• Infección materna: la infección aguda suele manifestarse como un sindrome mononucleósico y coincide con el momento de seroconversión de la mujer (2-6 semanas postinfección viral). Luego viene un período de latencia asintomático de 1-10 a¤os de duración. Posteriormente se desarrolla el cuadro clínico: linfadenopatía generalizada, lesiones orales, compromiso del estado general (fiebre, baja de peso), herpes zoster, infecciones oportunistas , manifestaciones neurológicas y cáncer (linfoma y sarcoma de Kaposi).

• Infección neonatal: se debe sospechar en neonato hijo de madre infectada o con factores de riesgo para la enfermedad. Los r. nacidos son generalmente asintomáticos. La infección materna por VIH se ha asociado a menor peso de nacimiento y a mayor mortalidad perinatal. Para determinar si el r. nacido contrajo la infección se debe hacer seguimiento de su evolución clínica y evaluar sus par metros inmunológicos y pruebas serológicas. A los 8 meses de edad un 50% de los niños infectados manifiesta síntomas de inmunodeficiencia.

D.- Diagnóstico:

• Materno: detección de anticuerpos anti-VIH por ELISA, con confirmación posterior por técnica de Western Blot o inmunofluorescencia indirecta.

• Neonatal: el diagnóstico no puede establecerse por determinación de anticuerpos ya que todo r. nacido de madre VIH (+) tendrá la prueba tambien positiva por transferencia pasiva de IgG,  anticuerpos que permanecen detectables hasta el año de vida.

• Se usa:

  • Cultivo viral

  • Demostración de fragmentos genómicos del virus

  • Detección de antígeno de VIH circulante (baja sensibilidad).

  • Seguimiento serológico, considerándose infectado el lactante que persiste positivo para anticuerpos anti-VIH después de los 15 meses de vida.

  • Generalmente el diagnóstico se fundamenta en la aparición de síntomas de la enfermedad (infecciones oportunistas, infecciones a repetición por patógenos habituales), disminución de los Linfocitos Helper e  hipergammaglobulinemia.

E.- Tratamiento:

• Diagnóstico y tratamiento precoz de infecciones oportunistas.

• Vigilancia de par metros hematológicos y nutricionales

• Gammaglobulina E.V. 300 mg/kg cada 2 semanas para prevenir infecciones graves : en evaluación clínica.

• Zidovudina (AZT) .

F.- Prevención:

Aislamiento de secreciones y fluídos corporales en el manejo perinatal. Posteriormente en procedimientos de reanimación, aseo y curación del cordón umbilical y curación de cualquier solución de continuidad requiere el mismo tipo de aislamiento.

VI.- TOXOPLASMOSIS: 

A.- EPIDEMIOLOGIA:

• Infección por Toxoplasma Gondii, parásito que se encuentra en mamíferos y aves cuyo huésped definitivo es el gato, y que puede ser adquirido por el hombre produciéndose una infección aguda o crónica.

B.- VIAS DE TRANSMISION:

• Intrauterina o sea transplacentaria

• Oral: por ingestión de carne porcina o bovina semicocida ó por alimentos contaminados con  deposiciones de gato infectado

• Conjuntival, mucosa oral, intradérmica ó subcutánea

• Transfusiones.

C.- ETIOPATOGENIA:

• Hay dos formas: forma vegetativa (toxoplasma libre ) y  quiste (contiene gran cantidad de toxoplasmas)

  • Fase de proliferación rápida: el parásito parasita y se multipica en todas las células del organismo, excepto g. rojo, de preferencia céls. tejido muscular, sistema nervioso y retículo- histiocitarias. Luego la célula se rompe y los parásitos son diseminados por la sangre   causando toxoplasmosis aguda generalizada.

  • Fase subaguda: aparecen defensas del huésped y las formas intracelulares que no son destruídas  se transforman en quistes.

  • Fase crónica: Los quistes se localizan de preferencia en cerebro, ojo, músculo cardíaco y esquelético.

• El huésped produce anticuerpos humorales específicos y anticuerpos celulares sin desarrollarse inmunidad total, permitiendo los toxoplasmas en estado latente pudiéndose presentar reactivaciones.

D.- Toxoplasma en Obstetricia:

• Susceptibilidad a infección en Chile en mujeres en edad fértil: 25-50%.

• Incidencia de infección primaria en embarazo: 0,1-1%. La infección congénita se produce solo partir de la infección primaria en la madre.

• Transmisión materno-fetal: 40% , con tasas más elevadas durante el tercer trimestre.

E.- Clínica:

Infeccion Intrauterina :  90% de las madres infectadas presenta RN normales, un 10% RN infectados y solo un 3-5%  tienen manifestaciones graves : trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, calcificaciones cerebrales en Rx de cráneo (33%), corioretinitis (76%), micro ó macrocefalia (26%), retardo sicomotor y ataques epileptiformes (52%), ictericia,  erupción cutánea, neumonitis, linfadenopatía.

 La clínica depende de la etapa en que se adquirió la infección :

• Infección al comienzo de la gestación: sufre las fases de infección generalizada y de encefalitis aguda en claustro materno y nace con tríada de Sabin: hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis (compromiso cerebral y ocular). Incluso puede nacer con retardo sicomotor y convulsiones epileptiformes (fase de daño cerebral ó secuelas).

• Infección al medio del embarazo: desarrollan la fase generalizada in útero y nacen con encefalitis: estado infeccioso y compromiso meningoencef lico: convulsiones, apatía, par lisis, hidrocefalia interna (calcificaciones) y alteraciones del fondo de ojo: retinitis y corioretinitis. Mueren durante el primer año de vida.

• Infección en etapa final de embarazo ó parto mismo: grave cuadro séptico, hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia, manifestaciones purpúricas. Si hay compromiso cardiopulmonar predominante: miocarditis y neumonia intersticial que llevan a anasarca.

Toxoplasmosis adquirida:   aguda y crónica.

• AGUDA: sintomática y asintomática

  • Sintomática: Generalizada y localizada.

    • Generalizada: compromiso simult neo de varios órganos. Poco frecuente. Malestar general, astenia, adinamia, mialgias y artralgias lo cual dura 7 días. Posteriormente : fiebre alta,exantema máculopapuloso.

    • Localizada:

      • Ganglionar : s/t adenitis cervical

      • Digestiva: enteritis, hepatoesplenomegalia y adenitis mesentérica.

      • Neurológica: meningoencefalomielitis con LCR claro y disociación albúminocitológica con hiperalbuminorraquia

      • Cardíaca: miocarditis

      • Pulmonar: neumonitis intersticial

      • Ocular: iridociclitis y retinocoroiditis

      • Cutáneo: exantema máculopapuloso

      • Hepática: hepatitis con ó sin ictericia.

• CRONICA : se observa en individuos con lesiones malignas que interfieren en sistema inmunitario (linfomas, etc), observándose un aumento de anticuerpos.

F.- Diagnóstico:

• Métodos directos: demostración del parásito en LCR, sangre, liquido amniótico ó en material de biopsia: hígado, etc...

• Métodos indirectos: reacciones serológicas:

  • Test de coloración de Sabin y Feldman: los anticuerpos presentes en el suero de pacientes infectados alteran los toxoplasmas haciéndolos perder su afinidad normal por el azul de metileno.

  • Inmunofluorescencia Indirecta

  • ELISA: cuantificación de IgG o IgM antitoxoplásmica. El diagnóstico de infección congénita se apoya en la identificación de IgM antitoxoplásmica específica (75% de sensibilidad o sea pueden haber falsos negativos)  o en la persistencia de IgG antitoxoplásmica en el suero del lactante cuando se hacen comparaciones en paralelo con el suero materno. Dado que la producción de   inmunoglobulinas anti Toxoplasma comienza alrededor de los 3 meses en los casos de infección congénita, en todo caso que se sospeche el diagnóstico debe realizarse seguimiento serológico al menos los primeros 6 meses de vida.

G.- Tratamiento:

• Pirimetamina (Daraprim): 1 mg/kg/día cda 12 horas por 3 días y seguir con 1mg/kg/día cada 12 horas cada 2 días

• Sulfadiazina: 100 mg/kg/día cada 12 horas

• Ac. Fólico 1 -5 mg oral 2 veces por semana para suprimier los efectos mielosupresores de los fármacos mencionados.

• El régimen anterior se alterna con Espiromicina 100 mg/kg/día cada 8 horas por 3 semanas. 

• Se usa pirimetamina+Sulfadiazina  por 4 semanas seguido por Espiramicina por 3 semanas, repitiendo este ciclo  por 3-6 veces, controlando hemograma cada 15 días.

• Debe usarse corticoides en caso de corioretinitis progresiva que afecte a la mácula.

H.- Aislamiento:

Los pacientes con infección congénita no requieren aislamiento.

I.- Pronóstico:

La tasa de mortalidad de lactantes con toxoplasmosis congénita es de 1-6%. Entre los niños en que se hace el diagnóstico de toxoplasmosis congénita durante el primer año de vida solo el 14% tendrán CI de 90 o más. Hay secuelas potenciales como convulsiones y microcefalia o hidrocefalia progresivas que requieren válvulas de derivación. Pueden haber defectos visuales por la corioretinitis.

VII .- OTROS AGENTES:

1. Enterovirus: (polio,coxsakie,echovirus). En brotes epidémicos se han detectado cultivos de deposiciones positivos para enterovirus hasta en un 5% de las embarazadas en el momento del parto. La mayoría de los R.N. presenta una infección asintomática pero estos virus pueden causar meningoencefalitis, neumonia, hepatitis, miocarditis, lesiones  cutáneas, fiebre o diarrea de causa no precisada durante el período neonatal, especialmente si se asocia a fiebre y compromiso del estado general materno en el período cercano al parto.

2. Borrelia Burgdorferi: espiroqueta causante de la Enfermedad de Lyme, la cual durante el embarazo se ha acompañado de muerte neonatal, cardiopatía congénita y trastornos neurológicos.

3. Parvovirus humano B19: virus DNA; que produce eritema infeccioso (quinta enfermedad) y puede infectar al feto a partir de la infección materna  pudiendo producir aborto espontáneo, mortinato o hidropesía fetal, éste último por la predilección o tropismo viral por las células precursoras de la línea eritroblástica, produciendo anemia arregenerativa grave.

4. Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis: infección por protozoario Trypanosoma Cruzi que puede causar infección congénita del feto, lo que es poco frecuente, causando hepatoesplenomegalia, anemia, ictericia, edema, petequias y signos neurológicos como temblores o convulsiones. Tratamiento: Nifurtimox (Bayer) o Benznidazol (Roche).

5. Papilomavirus: es el agente causal de verrugas, condiloma acuminado y papilomatosis respiratoria. La infección del tracto genital se transmite sexualmente y se manifiesta como lesiones verrucosas (condiloma acuminado) o planas (condiloma plano) en vagina, ano y/o    cuello uterino. La infección genital materna puede asociarse a papilomatosis laríngea en el r.  nacido, que se expresa clínicamente durante los primeros 5 años de vida.

VIII .- TRASTORNOS QUE DAN LA IMPRESION DE INFECCIONES CONGENITAS:

Son  trastornos no infecciosos con aspectos clínicos que se sobreponen con los de las infecciones congénitas:

1. Sindrome de Aicardi: microcefalia, lesiones retinianas lacunares, agenesia del cuerpo calloso,  anomalías costovertebrales.

2. Sindrome de Toreki: microcefalia no destructiva, con herencia autosómica recesiva.

3. Incontinencia pigmentaria: microcefalia y lesiones cutáneas semejantes a las de la infección  congénita. La biopsia cut nea permite establecer el diagnóstico.

4. Hipertiroidismo neonatal: hiperbilirrubinemia directa, petequias, trombocitopenia, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia. Los antecedentes maternos de enfermedad de Graves y los estudios tiroídeos neonatales ayudan al diagnóstico diferencial.

5. Esclerosis tuberosa: espasmos infantiles y calcificaciones intracraneales que pueden sugerir citomegalovirus. Estos niños suelen tener nevos cutáneos.

TABLA RESUMEN:     Valoración seriada en niños con infecciones congénitas

• Citomegalovirus:

  • Al nacer: estudio de neuroimágenes, examen LCR, examen oftalmológico, audiograma, EEG  si hay convulsiones.

  • 3,6,12 y 24 meses: audiograma y valoración del desarrollo

  • Cada año a continuación: valoración del crecimiento y desarrollo, audiograma.

  • Edad preescolar: audiograma, ex. oftalmológico, valoración del desarrollo, EEG si hay convulsiones.

• Toxoplasmosis:

  • Al nacer: estudio de neuroimágenes, examen del LCR, ex. oftalmológico, audiograma.

  • 3,6,12 y 24 meses: valoración del desarrollo.

  • Cada año a continuación: valoración del crecimiento y desarrollo

  • 6 meses y edad preescolar: audiograma, ex. oftalmológico, valoración del desarrollo, EEG si  hay convulsiones.

• Sífilis:

  • Al nacer: estudio de neuroimágenes, ex. LCR, radiografía huesos largos, audiograma.

  • 3,6,12 y 24 meses: valoración del desarrollo, pruebas serológicas repetidas.

  • Cada 6 meses hasta los 3 años o hasta la normalización: repetir ex. LCR y VDRL.

  • Cada año a continuación: valoración del crecimiento y desarrollo.

  • Edad preescolar: audiograma, valoración del desarrollo, valoración dental, valoración ortopédica.

• Rubéola:

  • Al nacer: estudios de neuroimágenes, ex. LCR, ex. oftalmológico, audiograma, valoración cardíaca, EEG si hay convulsiones.

  • 3,6,12 y 24 meses: audiograma, valoración del crecimiento y desarrollo.

  • Cada año a continuación: valoración del crecimiento y desarrollo

  • Edad preescolar: audiograma, exploración oftalmológica y cardíaca, valoración del desarrollo,  EEG si hay convulsiones.

•  Virus Herpes simple tipos 1 y 2:

  • Al nacer: estudio de neuroimágenes, EEG, ex. LCR, ex.  oftalmológico, audiograma.

  • 3,6,12 y 24 meses: valoración del desarrollo

  • Cada año a continuación: valoración del crecimiento y desarrollo

  • Edad preescolar: valoración del desarrollo, audiograma, ex. oftalmológico, EEG si hay convulsiones.