Enterocolitis necrotizante

Diciembre 2013

44.- ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

I.- DEFINICION:

Sindrome de etiología multifactorial caracterizado por edema, ulceración y necrosis de mucosa intestinal (sobre todo ileon y colon), produciéndose isquemia intestinal e infección bacteriana de la pared ulcerada.

II.- INCIDENCIA :

• 1-10% de recién nacidos hospitalizados

• 0,4-0,9 por 1.000 nacidos vivos

• 80% de los casos son r. nacidos prematuros.

• NEC II o más: 4,1%

III.- LETALIDAD:

• Global  : 16%

• R.Nacidos intervenidos quirúrgicamente por NEC : 45%

IV.-ETIOPATOGENIA:

Es multifactorial:

A.- Inmadurez intestinal: el 80% de las NEC se produce en r. nacidos pretérmino o de bajo peso de nacimiento. A menor edad gestacional mayor incidencia de NEC. La causa directa sería la inmadurez del tubo digestivo, a través de la alteración de las defensas gastrointestinales por diferentes factores:

• Factores funcionales:

  • Disminución de sales biliares lo cual implica menor absorción de grasas sobre todo insaturadas.

  • Acidez gástrica disminuída lo cual  puede inhibir la digestión de proteínas y permitir el paso de moléculas intactas de las mismas hacia el intestino delgado.

  • Menor actividad de enzimas proteolíticas producidas por el páncreas, como por ejemplo deficiencia de enteropeptidasa.

  • Motilidad intestinal deficiente que causa estasis y proliferación bacteriana.

• Factores anatómicos:

  • Menor capacidad del colon para reabsorber agua y sodio.

  • Mayor permeabilidad de la mucosa a carbohidratos, proteínas y bacterias.Se ha demostrado mayor permeabilidad a la B-lactoglobulina de la leche de vaca.  Esta permeabilidad aumentada permite acceso directo de bacterias y toxinas a tejidos intestinales y a sangre.

• Factores Inmunológicos:

  • Defensas gastrointestinales inmaduras: puede existir colonización bacteriana.

  • Deficiencias inmunológicas gastrointestinales específicas:

    • Menor cantidad de linfocitos B en mucosa intestinal

    • Disminución de IgA secretoria: esta IgA forma complejos inmunes con los antígenos impidiendo su acceso al tejido intestinal.

    • Menor cantidad de linfocitos T

B.-   Isquemia intestinal: los recién nacidos suelen tener trastornos que pueden producir alteración de la liberación gastrointestinal de oxígeno è isquemia intestinal:

• Shock               

• Ductus          

• Asfixia perinatal            

• Policitemia

• Insuficiencia respiratoria             + Cardiopatía congénita

• Exsanguíneotransfusi¢n: sobre todo si es rápida.

• Cateterismo umbilical: disminuye retorno venoso intestinal por vasoespasmo asociado con tromboembolismo.

• Enfriamiento: produce vasoconstricción.

C.- Infección: Hay algunos agentes infecciosos  que podrían ser la causa de brotes de NEC:

• Clostridium: infectan de preferencia tejidos isquémicos y producen enterotoxinas.

• Estafilococos coagulasa negativos: colonizan el tubo digestivo de la mayoría de los neonatos después del inicio de la alimentación.).

• Estafilococos aureus meticilino-resistentes productores de toxina delta.

• Bacterias gramnegativas intestinales: producen endotoxinas.

D.- Mediadores inflamatorios y NEC

• PAF: es un mediador inflamatorio potente producido por células endoteliales, neutrófilos, plaquetas y macrófagos. Se sintetiza como reacción a estímulos como endotoxina e hipoxia. Sus efectos son marginación y activación de neutrófilos, activación de macrófagos, aumento de permeabilidad capilar e hipotensión.

• TNF: citocina liberada por macrófagos estimulados por endotoxina.

E.- Radicales libres de oxigeno y NEC: Los radicales libres de O2 resultan de la lesión local por isquemia y reperfusión o bien son producidos por neutrófilos activados.  Se ha demostrado que la isquemia intestinal seguida por reperfusión incrementa la permeabilidad de la mucosa. Se considera que la lesión intestinal por isquemia y reperfusión es mediada principalmente por radicales libres de O2. Los orígenes principales de radicales de O2 en intestino son xantinooxidasa que produce H2O2 y O2- y oxidasa neutrófila de NADPH que produce O2-. El sistema antioxidante (protector contra lesión por radicales de O2 está  constituído por :

• Dismutasa del superóxido: cataliza la conversi¢n de O2- en H2O2

• Catalasa: descompone al H2O2

• Glutatión peroxidasa: descompone al H2O2 y a los peróxidos orgánicos.

• Este sistema antioxidante está disminuído en el neonato.

F.- Alimentacion:

• Fórmulas hiperosmolares

• Inicio muy precoz de la alimentación

• alimentación artificial: por alergia a proteína de leche de vaca, ausencia de IgA en la fórmula. La leche materna fresca disminuye la incidencia de NEC.

EN RESUMEN:

Pretérmino     è Defensas inmaduras    è Colonización      è          Producción  mediador

Alimentación                                                         bacteriana                     inflamatorio local

                                                                                                                                                                        ¯ 

                                          Liberación radicales oxígeno   ¬      Vasoconstricción + Activación de neutrófilos

                                                                             ¯ 

Lesión Intestinal : mucosa edematosa, ulcerada e invadida por  gérmenes patógenos.

V.- CLINICA:

Generalmente se presenta entre el tercero y décimo días de vida. Tiene una tríada característica : Residuos gástricos biliosos ;  Distensión abdominal; Deposiciones con sangre. Sin embargo en ocasiones comienza con signos inespecíficos como labilidad térmica, apneas, letargia, bradicardia, "el r.nacido no se ve  bien".

CRITERIOS DE BELL MODIFICADOS (por Walsh) :

    PROTOCOLO DR VASQUEZ ESTEVEZ :    3-7 puntos (etapa I); 8-14 puntos (etapa II); 15- 17 puntos (etapa IIIa); 15-20 puntos (etapa III b).

                                                                            < 15 puntos: tratamiento médico                 > 15 puntos: t. quirúrgico

VI.- DIAGNOSTICO:

• Se deben obtener los siguientes exámenes basales y cada 6-8 horas según gravedad del neonato

• Hemograma completo con recuento de plaquetas: signos de infección con desviación a izquierda y trombocitopenia.

• Gases en sangre arterial: acidosis o hipoxemia

• Electrolitograma: puede haber hiperkalemia secundaria a hemólisis.

• Sangre oculta en deposiciones: en el 25-50% se encuentra positivo.

• Radiografía de abdomen simple AP y Lateral: cada 6-8 horas.

• Medición cada 6 horas de circunferencia abdominal

• Estudios de coagulación (protrombina, TTPK) si recuento de plaquetas es menor de 50.000.

• Cultivos bacteriológicos: sangre, orina, deposiciones y LCR si hay alta sospecha de NEC.

• Monitoreo de Presión arterial, oximetría de pulso, temperatura,ECG

• Balance hídrico estricto

VII.- TRATAMIENTO :

• a.- Preventivo:

  • Prevención de la prematurez              

  • Estímulo enteral precoz

  • Uso de leche materna fresca de la propia madre

  • Postergar alimentación oral en R.N. con factores de riesgo: r. nacidos muy prematuros, PEG, asfixia perinatal (no alimentar durante primeras 48 hrs. a RN con Apgar < 3), exsanguíneotransfusión.

  • Técnicas de enfermería adecuadas: lavado de manos estricto para evitar infecciones cruzadas.

  • Evitar uso de antibióticos en forma indiscriminada que tiende a seleccionar gérmenes resistentes.

• b.- Tratamiento específico :

• Sospecha de NEC (Estadio I):

  • Régimen 0 - SNG caída libre midiendo residuo gástrico.

  • Evitar exceso de exámenes y ayuno prolongado si hemograma es normal y Rx muestra sólo distensión abdominal

  • Antibióticos (Ampicilina, Gentamicina) por 3 días. Suspender si sreening de infección y cultivos son negativos y neonato experimenta una mejoría clínica.

  • Reiniciar alimentación con volúmenes pequeños una vez completado el estudio y después de observar evolución de signos clínicos.

• NEC confirmada leve o moderada (Estadio II):

  • Régimen 0 por 7 días mínimo           

  • Alimentación parenteral

  • Oxígenoterapia con hipoxemia documentada

  • S.N.G caída libre                                

  • Técnicas de aislamiento

  • Transfusión de plaquetas si recuento es menor de 25.000

  • Plasma fresco congelado  10 ml/kg cada 12 hrs si se  requiere.

  • Protección gástrica con pH < 4.

  • Sangre fresca si baja el hematocrito o hay hipotensión.

  • Uso de drogas vasoactivas : dopamina, dobutamina si se requiere.

  • Vitamina K  1 mg

  • Interconsulta a Cirugía Infantil

  • Antibióticos parenterales (Ampicilina, Gentamicina) por 7-14 días.

  • Para gérmenes anaerobios agregar Metronidazol.

• NEC severa (Estadio III):

  • Igual a Estadio II más :

    • Ventilación mecánica si se requiere

    • Régimen 0 por 14 días

    • Antibióticos por 14 días

    • Permanente contacto con cirujanos infantiles

    • Intervención quirúrgica cuando se requiere

c) Tratamiento quirúrgico:

• Indicación absoluta: perforación intestinal

• A evaluar en conjunto con cirujano infantil:

  • Masa abdominal, generalmente en cuadrante inferior derecho.

  • Gas portal

  • Persistencia de un asa aislada de intestino ( que requiere descompresión): asa fija.

  • Celulitis, eritema e induración de pared abdominal, con gran sensibilidad.

  • Paracentesis que revela presencia de ascitis

  • Fracaso en respuesta a tratamiento médico (agravamiento clínico).

  • Inespecíficas: trombocitopenia, acidosis, desviación a izquierda, apneas, bradicardia, recuento alterado de blancos.

d) Tratamientos potenciales:

• Corticoesteroides: cuando se ha usado terapia prenatal con esteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal se obser vó incidencia más baja de NEC en prematuros. Esto puede deberse al desarrollo acelerado de la barrera del intestino delgado a la absorción de macromoléculas. Otra explicación sería la capacidad del esteroide para modular la reacción inflamatoria, al inhibir a la fosfolipasa A2, enzima de importancia en la regulación de la producción de PAF.

• Inmunoglobulina: la administración enteral (IgA) o parenteral (IgG) de inmunoglobulinas podría aumentar las defensas inmunitarias del intestino. En los estudios realizados con uso de inmunoglobulinas se ha demostrado incidencia menor de NEC.

• Antagonistas de mediadores inflamatorios: se están estudiando bloqueadores de receptores del PAF y la PAF-AH (acetilhidroxilasa) enzima que degrada el PAF.

• Otros: anticuerpos monoclonales, fibronectina, enzimas antioxidantes están también en estudio.