Depresión Perinatal

Diciembre 2013

7.- DEPRESION PERINATAL    

I.-  DEFINICION DEPRESION PERINATAL:  

Interrupción del intercambio gaseoso que  ocurre  en el feto o recién nacido, lo cual origina Hipoxemia y Acidosis Mixta : Metabólica y Respiratoria. Puede ser :

• Asfixia Intrauterina : Sufrimiento fetal  o Asfixia Prenatal. 

• Asfixia Postnatal o Neonatal

II.- EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESION PERINATAL:

• 2 - 4 /1000 de los r. nacidos de término presentan asfixia perinatal (pre o durante el nacimiento). Esta cifra sube al 60% en los prematuros.

• 20 - 50% de los asfixiados mueren en el período neonatal.

• 25% tienen retraso neuropsicológico, siendo lo más severo la Parálisis Cerebral.

III.- CLINICA:

Disfunción multisistémica puede abarcar: Sistema Nervioso Central, Riñón, Corazón, Hígado, Pulmones e Intestino con diferente frecuencia y espectro de severidad.

Síntomas y signos:

• Cardiovasculares:  hipotensión, taquicardia, mala perfusión tisular, insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia miocárdica, shock cardiogénico.

• Nefrourológicos:  oliguria, insuficiencia renal aguda.

• Hepáticos:  ictericia, hemorragias, hiperamonemia.

• Gastrointestinales:  retención gástrica, distensión abdominal, íleo paralítico,  NEC.

• Pulmonares: cianosis persistente, insuficiencia respiratoria, sindrome de dificultad respiratoria.

• Neurológicos:  alteraciones  tono /  reflejos,   compromiso  conciencia,   parálisis  nervios craneanos, convulsiones,  apneas,  modelos  respiratorios   anormales,  edema  cerebral, signos  de hipertensión endocraneana, secreción inapropiada de hormona antidiurética.

IV.- FISIOPATOLOGIA:    

Es igual en feto y en neonato.  La Hipoxemia  causa : 

• Estimulación Quimioreceptores  Carotídeos è aumento del Esfuerzo respiratorio.

• Si  Hipoxemia es mantenida è Depresión  SNC con Apnea (Primaria y Secundaria)

• Estimulación Sistema Simpato - Adrenal  è Aumento de Catecolaminas  è :

  • Aumento de la Frecuencia Cardíaca    

  • Aumento del Débito Cardíaco  (de 0,79 - 1 ml/kg/min).

  • Aumento de Presión Arterial o Resistencia Vascular Sistémica

• Si Hipoxia es mantenida è Depresión Miocárdica è Disminución Volumen  Eyección VI  è   < Débito Cardíaco y < Presión Arterial.

• Mecanismos de Adaptación: 

  • Disminución  Metabolismo Basal  con disminución de Consumo de Oxígeno desde 10 ml/kg/min  (valor normal)  a 7 ml/kg/min.

  • Redistribución del Flujo Sanguíneo Arterial

    • > Flujo a Corazón, SNC, SSRR, Diafragma è Corazón recibe 3 veces flujo basal.

    • < Flujo a riñones , tracto digestivo, piel.

• Si Hipoxia es Severa y Mantenida:

  • Miocardio: Isquemia Miocárdica progresiva ; Daño Miocárdico è Shock Cardiogénico  

  • Pulmón:

    • Hipoxemia è Vasoconstricción  territorio vascular pulmonar è Aumenta Resistencia Vascular   Pulmonar (RVP)  è hipertensión Pulmonar

    • Sindrome Aspiración Meconial.

  • Endocrino:    

    • Aumento de : Catecolaminas;  Renina; Vasopresina;  Glucocorticoides

    • Hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.

  • Gastrointestinal: 

    • Isquemia e Hipoxia è PAF, Radicales libres è NEC.

    • Lesión Hepática è Aumento Transaminasas;  Hipoglicemia; Hiperbilirrubinemia;

  • Sistema Nervioso Central:   Hipoxemia, Hipercapnia, Acidosis è Pérdida de autoregulación del flujo cerebrovascular  :

    • Hipotensión o Menor gasto cardíaco è Isquemia cerebral.

    • Hipertensión o Sobrecarga  è Hemorragia Intracraneana.

  •    · Riñón :

    • Necrosis tubular o Cortical aguda.      

    • Alteraciones hidroelectolíticas.

  • Trastornos Metabólicos: 

    • Hipoglicemia por agotamiento de reservas de Hidratos de Carbono.

    • Hiperpotasemia por acidosis metabólica.       

    • Acidosis Metabólica

  • Hematológicas: 

    • Hipoxia y Acidosis è Daño endotelial è Consumo factores de coagulación y trombocitopenia  è Diátesis Hemorrágica ; CIV diseminada  ; Anemia aguda.

V.- DIAGNOSTICO:

• Factores de Riesgo de Asfixia

  • Maternos:  desproporción céfalopélvica , Toxemia, Placenta Previa, Falta de control prenatal, DPPNI, Diabetes,Cardiopatía , Desnutrición, etc.

  • Fetales   :   Prolapso de cordón , PEG, Prematurez, Embarazos múltiples, etc.

• Trastornos del ritmo cardíaco fetal durante trabajo de parto y parto:

  • TNS  (Registro Basal de Frecuencia Cardíaca Fetal) 

  •  Perfil Biofísico Fetal  Puntaje 10/10 u 8/10 (sin oligoamnios) u 8/8 (sin registro basal)  : Feto sin  riesgo de asfixia.

  • TTC : 3-6 en 10 minutos por 20 minutos :  Desaceleraciones tempranas, tardías, variables.

• Apgar.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ASFIXIA PERINATAL :

Para hablar de asfixia perinatal se requieren al menos 2 de los siguientes criterios:

• Acidosis Fetal  :  pH arteria umbilical < 7,2

• Apgar ≤ 3  al 1 minuto y/o < 6 a los 5 minutos. 

• Sufrimiento fetal Agudo (menor variabilidad de LCF).

• Requerimiento de más de 1 minuto de ventilación a presión positiva antes de obtener respiración espontánea.

• Manifestaciones clínicas asfícticas.

 Score Predictivo de Morbilidad Postasfíxtica:

VI.- COMPROMISO MULTISISTEMICO:

Clasificación de severidad del compromiso por cada órgano evaluado :

EVALUACION NEUROLOGICA:

• Examen neurológico detallado y estructurado (Dubowitz) a las 12, 36 , 72 hrs y a los 7 días de  edad.

• Clasificación de Encefalopatía de acuerdo a Sistema Amiel- Tison  ( o Sarnat) :

  • Etapa 1: Hiperexcitabilidad o Hipotonía persistente al menos 72 horas postnatal.

  • Etapa 2: Letargia, hipotonía, debilidad o ausencia parcial de reflejos primitivos (Moro, Succión, etc)  con o sin convulsiones.

  • Etapa 3: Severas anomalías del tono más convulsiones frecuentes más coma o estupor.

• Ecografía: después de cada examen neurológico.  

  • Primeras 72 horas: Sensibilidad alta (80%)  Especificidad Baja (40%).

  • A los 21 días (Tercera Semana) : Sensibilidad y Especificidad  80%            

• TAC :

  • En la primera semana de vida en niños con ECO alterada y sobrevida mayor de 3 días. 

  • TAC a la Tercera semana tiene mayor valor pronóstico.     

• Electroencefalograma:

  • Si hubo convulsiones y/o coma ; a las 16-48 horas postnatal.

  • Normalización EEG antes del día 7 se relaciona con resultado favorable. Hacer varios EEG.

EVALUACION RENAL: 

• Monitoreo débito urinario                    

• Registro primera micción

• Oliguria:  flujo urinario < 1 cc/kg/hora por más de 24 horas después de test de sobrecarga y en  ausencia de obtrucción urinaria.

• Proteinuria cualitativa (Dipstick) 2 veces en las primeras 72 horas (definida como ++ ó mayor).

• Azotemia : nitrógeno ureico > 20 mg/dl                                    

• Creatininemia > 1,2 mg/dl.

EVALUACION PULMONAR:

• Score de Silverman                                                

• Necesidad de Ventilación Mecánica

• Necesidad de oxígeno suplementario  (En estos niños realizar gases seriados y Rx Tórax).

• Ecocardiografía bidimensional Doppler en caso de sospecha de Hipertensión Pulmonar Persistente (PaO2 persistentemente menor de 60 mmHg sin evidencia de alteración pulmonar o  cardíaca).

EVALUACION CARDIACA:

• Buscar soplos cardíacos, disritmias, cianosis, sindrome de distress respiratorio, hepatomegalia,  pulsos periféricos anómalos.

• Determinar presión arterial al menos cada 8 horas con Oscilometría (Dinamap) ó transductor más catéter arterial umbilical.

• Hipotensión:  presión arterial sistólica y/o diastólica  £  a P5  para edad y sexo.

• ECG 12 derivaciones dentro de 24 horas postnacimiento.

• Rx. Tórax si hubo hallazgo clínico anormal, hipotensión o anomalía ECG.

• Ecocardiografía en caso de soplos, cianosis, insuficiencia cardíaca, pulsos anómalos, hipotensión, índice cardiotorácico ³ 0,60,   anomalías ECG.

• La Isoenzima Creatinfosfoquinasa  sérica MB  (CPKMB)  carece de especificidad cardíaca en el neonato y  por otra parte su valor normal no excluye confiablemente daño miocárdico.  

EVALUACION GASTROINTESTINAL:

• Presencia de residuo gástrico, vómitos, distensión o sensibilidad abdominal, sangramiento gastrointestinal.

• Rx Abdomen simple de pie AP y L en caso de detectar anomalías.

• No iniciar alimentación enteral hasta 8-12 horas postparto al menos .

• Los recién nacidos severamente asfixiados no se deben alimentar por 5 - 7 días.

VII.- TRATAMIENTO:

• Sala de Partos :  

  • Reanimación                                           Life Support Neonatal

  • Anticipación                                            Anticipation

  • Vía Aérea                                                 Airway 

  • Respiración                                             Breathing

  • Masaje Cardíaco                                     Circulation

  • Fármacos  (Epinefrina, Bicarbonato)   Drugs

  • Termoregulación                                    Environment (Medio Ambiente)

  • Fluídos                                                     Fluids                              

  • Glucosa                                                    Glucose

• UCI o Intermedio Neo:

  • Régimen 0 por 3-4 días. Realimentar con Leche Materna o Maternizada (diluída al 50%).

  • Oxígenoterapia.

  • Glucosa 10% (5 mg/kg/minuto) 60 ml/kg/día Primer día y luego según balance.

  • Bicarbonato de Sodio según déficit de base.

  • Corrección trastorno  hidroelectrolítico.

  • Ventilación Mecánica si es necesaria.

  • Otros tratamientos según órganos y Sistemas comprometidos.  (Recordar Protección)

VIII.- PRONOSTICO:

• Encefalopatía HI gr I   Sarnat    : Buen pronóstico.

• Encefalopatía HI gr II  Sarnat   : 30-40% Secuelas Neurológicas

• Encefalopatía HI gr III Sarnat   : Mortalidad Neonatal 50%. 95% de sobrevivientes tienen secuelas neurológicas graves

IX.- SITUACIONES ESPECIALES:           

A.- Prematuridad: 

• Límite reanimación Neonatal   : 500 grs y 24 semanas (apertura palpebral presente en mayores  de 24 semanas)

• Parto por vía vaginal (inviable) o Cesárea con incisión amplia (Viables)

• Ventilación con Máscara a FR alta y Presiones bajas (15-25 cm Agua) evitando hiperoxia y  barotrauma. 

• Cánula Endotraqueal:   con máximo diámetro posible que evite fuga de aire y traumatismo  zona glótica.   

• El CET 2,5 tiene elevada resistencia al paso del aire .

• Vía Intubación:  

  • > 1.500 grs:  orotraqueal ó nasotraqueal.     

  • < 1.500 grs:  Orotraqueal para evitar traumatismo fosas nasales.

B.- Líquido Meconial:  

• Maniobras de prevención SAM conjuntas Obstétrico- Neonatal.

C.- Hipovolemia: 

• Ocurre principalmente por patología funículo-placentaria (DPPNI, placenta previa)  è pulso débil, llene capilar lento, presión arterial baja

• Expansores de Volumen  (10-20 ml/kg) : sangre, albúmina 5%, S. fisiológico.

• Es importante hacer Diagnóstico Diferencial  pues :

  • Asfixia: expansor volumen èInsuficiencia Cardíaca congestiva.

  • Hipovolemia:   Cuidado con  uso  bicarbonato pues è vasodilatación.

D.- Malformaciones:  

• Problemas Eticos    /      Diagnóstico Prenatal.

• Polimalformados - Cromosomopatías :  ante la duda mejor "hacer y luego dejar de hacer".

• No reanimar:  Trisomía 13 - 18 - Anencefalia.