Modos de Ventilación Mecánica
Diciembre - 2020
Estrategias de Ventilación Mecánica
Los ventiladores mecánicos son dispositivos diseñados para reemplazar o aumentar el esfuerzo respiratorio inadecuado del paciente.
Los ventiladores son simplemente herramientas en nuestras manos y debemos emplearlos con cuidado para optimizar los resultados.
Hay muchos dispositivos y modos de ventilación para elegir, con datos limitados de alta calidad para guiar la elección del médico.
El objetivo de la ventilación mecánica es mantener un intercambio de gases aceptable con un mínimo de efectos adversos y abandonar el soporte invasivo lo antes posible.
Debido a la amplia gama de condiciones clínicas de los pacientes neonatales, no hay reglas simples que puedan definir las indicaciones para la intubación y el inicio de la ventilación mecánica.
De manera similar, los ajustes de parámetros “libros de cocina” que a menudo se proporcionan en los textos sobre este tema tienen una utilidad limitada.
En cambio, la elección de las modalidades de apoyo y las estrategias de ventilación debe guiarse por las consideraciones fisiopatológicas subyacentes específicas.
En los siguientes párrafos, se revisan los conceptos básicos de la ventilación mecánica sincronizada y los conceptos generales de las estrategias de ventilación de protección pulmonar, seguidos de una discusión de las estrategias específicas adecuadas para el tratamiento de los recién nacidos a término y prematuros tardíos con insuficiencia respiratoria
1. Modos básicos de Ventilación sincronizada
A pesar de la falta de una base de evidencia sólida, el uso de la ventilación mecánica sincronizada se ha convertido en estándar en nuestras unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), pero no existe un consenso claro sobre qué modalidad de sincronización es óptima.
La sincronización de las inflaciones del ventilador con las respiraciones espontáneas del lactante permite minimizar la sedación y la parálisis muscular y aprovechar al máximo el esfuerzo respiratorio espontáneo del paciente.
Si bien permitir que el paciente respire espontáneamente durante la ventilación mecánica tiene claras ventajas, hace que el manejo de la ventilación mecánica sea más desafiante para el médico.
Para emplear la ventilación asistida de manera óptima, el médico debe comprender la compleja interacción entre el neonato despierto que respira espontáneamente y las diversas modalidades de ventilación sincronizada.
Un ingrediente clave es la apreciación de la naturaleza aditiva del esfuerzo inspiratorio del propio paciente y la presión positiva generada por el ventilador.
El VT que ingresa a los pulmones del bebé es impulsado por la suma del esfuerzo inspiratorio negativo del bebé y la presión de inflación positiva del ventilador, que en conjunto constituyen la presión transpulmonar.
2.- Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)
Ésta es una modalidad sincronizada básica que proporciona un número de inflaciones establecido por el clínico en sincronía con la respiración del bebé.
Si no se detecta ningún esfuerzo espontáneo durante una ventana de activación (gatillo) , se administra un inflado obligatorio.
No se admiten respiraciones espontáneas que superen la frecuencia del ventilador establecida.
En los prematuros pequeños, esto da como resultado valores de VT desiguales y un alto trabajo respiratorio debido a la alta resistencia de del TET estrecho, junto con la fuerza muscular limitada y la desventaja mecánica de la pared torácica excesivamente complaciente del bebé, pero esto es mucho menos problema con los recién nacidos a término y prematuros tardíos.
SIMV permite al operador establecer la frecuencia del ventilador, así como la presión de inflado y la PEEP.
El destete se logra mediante la reducción gradual tanto de la frecuencia respiratoria como de la presión de inflación.
3.- Ventilación Asistida - Controlada (AC)
El control asistido es un modo que respalda cada respiración espontánea ("asistencia") y proporciona una tasa mínima de respaldo de inflado del ventilador en caso de apnea ("control").
La A/C tiene un ciclo de tiempo que puede controlarse por presión o volumen.
Apoyar cada respiración conduce a un VT más uniforme y un trabajo respiratorio más bajo que SIMV.
El objetivo es que el recién nacido trabajen juntos, lo que reduce la presión del ventilador.
Una frecuencia del ventilador de respaldo proporciona una frecuencia mínima en caso de apnea y debe establecerse justo por debajo de la frecuencia espontánea del bebé, generalmente en 30 a 40 inflaciones por minuto.
Una frecuencia de respaldo demasiado baja provocará fluctuaciones excesivas en la ventilación por minuto y las saturaciones de oxígeno durante los períodos de apnea.
Debido a que el bebé controla la frecuencia de inflación, la retirada gradual del apoyo se logra bajando la presión máxima de inflación, reduciendo el apoyo proporcionado a cada respiración y permitiendo que el bebé asuma gradualmente el trabajo de la respiración.
4.- Ventilación con presión de soporte (PSV)
Una variedad de modalidades se conocen como PSV, una situación que complica enormemente la comunicación.
En los ventiladores neonatales especializados, la ventilación con soporte de presión es un modo ciclado por flujo y controlado por presión que soporta o apoya cada respiración espontánea como la A/C , pero ciclada por flujo .
Ciclada por flujo significa que el inflado finaliza cuando el flujo inspiratorio desciende a un umbral preestablecido, generalmente 5-20% del flujo máximo, eliminando la meseta inspiratoria (tiempo de inflado prolongado, TI) y proporcionando una sincronía más completa con menos fluctuación en la presión intratorácica e intracraneal que ocurre cuando los bebés exhale durante la meseta inspiratoria. Convenientemente, PSV ajusta automáticamente el TI para que sea apropiado para la mecánica pulmonar cambiante del paciente.
El cambio de A/C ciclada por tiempo a PSV generalmente da como resultado un TI más corto y, por lo tanto, una presión media de las vías respiratorias (PAW o PMVA) más baja.
Por lo tanto, a menos que se ajuste la presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mantener la PAW, el cambio a PSV puede causar .
Al igual que con la activación o gatillo (trigger) , una fuga sustancial alrededor del TET puede afectar el ciclado por flujo.
Similar a A/C, una tasa de respaldo (back-up) mantendrá una frecuencia de inflación mínima.
En la mayoría de los dispositivos, la PSV también se puede utilizar para apoyar la respiración espontánea en la SIMV de frecuencia baja, para superar los problemas asociados con un esfuerzo respiratorio espontáneo inadecuado y una alta resistencia del TET o en un modo completamente espontáneo (presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) + PSV ).
Cuando se usa con SIMV o con CPAP, PSV no viene con una frecuencia obligatoria de respaldo, por lo que se requiere un esfuerzo respiratorio espontáneo confiable.
El destete o weaning de PSV cuando se usa como modo primario se logra de la misma manera que para A/C .
Cuando se usa junto con SIMV, tanto la frecuencia de inflación de SIMV como la PIM deben reducirse, dejando que el bebé respire cada vez más espontáneamente con solo un nivel modesto de PSV, momento en el cual la extubación debería ser posible.
5.- Ventilación con objetivo Volumen
La ventilación controlada por presión se convirtió en el enfoque aceptado para la ventilación mecánica en los recién nacidos porque los primeros intentos de ventilación controlada por volumen con el equipo disponible en ese momento en bebés con tubos endotraqueales sin balón (ETT) fueron decepcionantes.
La ventilación controlada por presión sigue siendo el modo de ventilación dominante en la UCIN debido a su simplicidad, su capacidad para ventilar a pesar de una gran fuga peri TET y la mejor distribución del gas intrapulmonar debido al patrón de flujo de gas en desaceleración [10,11].
El miedo a la presión como principal culpable de la lesión pulmonar está profundamente arraigado y muchos médicos continúan creyendo que es importante controlar directamente la PIP, a pesar de la evidencia inequívoca de que el volumen, no la presión, es el elemento clave en VALI.
El peligro de usar el control de presión es que el VT no se controla directamente y cambia cuando se altera la distensibilidad pulmonar.
En consecuencia, la ventilación por minuto puede cambiar sustancialmente sin ninguna alteración en la configuración de parámetros del ventilador.
Puede producirse una rápida mejoría en la distensibilidad debido a la reabsorción del líquido pulmonar, la mejora del volumen pulmonar o con la administración de surfactante y esto puede causar hiperventilación y volutrauma debido a un VT excesivamente grande.
Puede producirse un VT insuficiente con alteraciones de la distensibilidad pulmonar, la resistencia de las vías aéreas o el esfuerzo respiratorio espontáneo del paciente.
El VT inadecuado causa hipercapnia, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio y del consumo de oxígeno, agitación, fatiga, atelectasia / atelectrauma y acidosis.
Además, un VT bajo conduce a un intercambio de gases ineficaz debido al aumento de la relación espacio muerto: VT.
Por tanto, es muy deseable un control relativamente estricto de la administración de VT .
Por lo tanto, no es sorprendente que la ventilación controlada por volumen siga siendo el estándar de atención en la ventilación de adultos y pediátrica.
Hay muchas formas de regular la entrega de VT durante la VM.
Los ventiladores modernos ahora hacen posible el uso de la ventilación controlada por volumen en los recién nacidos al permitir la medición del VT exhalado en la abertura de la vía aérea, de modo que se pueda realizar el ajuste manual del VT establecido en el extremo del ventilador del circuito del paciente para lograr un VT exhalado deseado .
Más convenientes son los modos con objetivo volumen que son modificaciones de la ventilación controlada por presión que ajustan automáticamente la presión de inflado y / o el tiempo para lograr un VT objetivo .
Es probable que el beneficio principal de VTV radique en la capacidad de regular el VT independientemente de cómo se logre ese objetivo.
Con VT como la variable de control principal, la presión de inflado desciende a medida que mejoran la distensibilidad pulmonar y el esfuerzo inspiratorio del paciente, lo que da como resultado un destete de la presión en tiempo real, en contraste con la disminución manual intermitente de la presión en respuesta a la medición de gases en sangre.
El Volumen garantizado es la forma de VTV más estudiada y el algoritmo de control básico está siendo adoptado cada vez más por otros fabricantes de ventiladores.
Los beneficios documentados en dos metanálisis recientes que abarcaron varias modalidades diferentes de VTV incluyen una disminución significativa en la incidencia de DBP, neumotórax, hemorragia intraventricular grave y leucomalacia periventricular, y una duración más corta de la ventilación mecánica .
Con VT como la variable de control principal, la presión de inflado desciende a medida que mejoran la distensibilidad pulmonar y el esfuerzo inspiratorio del paciente, lo que da como resultado un destete de la presión en tiempo real, en contraste con la disminución manual intermitente de la presión en respuesta a la medición de gases en sangre. La garantía de volumen es la forma de VTV más estudiada y el algoritmo de control básico está siendo adoptado cada vez más por otros fabricantes de ventiladores. Los beneficios documentados en dos metanálisis recientes que abarcaron varias modalidades diferentes de VTV incluyen una disminución significativa en la tasa de DBP, neumotórax, hemorragia intraventricular grave y leucomalacia periventricular, y una duración más corta de la ventilación mecánica .
6.- Ventilación de alta frecuencia (HFV)
En contraste con la ventilación convencional, la importancia de optimizar la inflación pulmonar ha sido reconocida desde sus primeros días por los usuarios de HFV, donde la estrategia de volumen pulmonar óptimo es rutinaria y se entiende ampliamente que es fundamental para su éxito .
La HFV se remonta a la década de 1980 e incluye ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO), ventilación jet de alta frecuencia (HFJV) y ventilación de percusión de alta frecuencia (HFPV), también conocida como alta frecuencia con interrupción del flujo (HFFI).
Se cree que el beneficio de la HFV es una función de la presión reducida y los cambios de volumen transmitidos a la periferia de los pulmones.
Para una eficacia óptima, los pulmones deben reclutarse y luego estabilizarse con la presión media más baja posible en las vías respiratorias.
La HFV se ha estudiado mucho más extensamente en los recién nacidos prematuros que en los nacidos a término, pero existen al menos algunos datos que apoyan su utilidad en el tratamiento de los síndromes de aspiración y la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN) .
Al igual que con cualquier ventilador, la configuración de la HFV debe adaptarse a la fisiopatología específica que se está tratando y eso significa que la HFV debe usarse de manera diferente en los bebés a término, generalmente utilizando una frecuencia más baja para adaptarse a las constantes de tiempo más largas del neonato a término
7.- Importancia de la estrategia de pulmón abierto
La PEEP adecuada está ampliamente reconocida como un medio para mitigar la lesión pulmonar y el “concepto de pulmón abierto” (OLC) es una parte integral de la VAFO .
Sin embargo, la importancia de lograr y mantener una aireación pulmonar uniforme ha sido ignorada en gran medida por muchos clínicos durante la ventilación mecánica convencional a pesar de una sólida base fisiológica y una fuerte evidencia experimental a su favor.
Si bien el control de la TV es importante, los beneficios de la Ventilación con objetivo Volumen (VTV) no se pueden lograr a menos que el VT se distribuya uniformemente en un "pulmón abierto", evitando los muchos componentes del atelectrauma.
Por tanto, el OLC, que asegura que el VT se distribuya uniformemente por los pulmones, es un componente fundamental de cualquier estrategia de ventilación protectora de los pulmones.
Con la ventilación convencional, el pulmón abierto se logra aplicando una PEEP adecuada [21].
Desafortunadamente, el miedo a utilizar una presión espiratoria final adecuada, la denominada “PEEP-ophobia”, sigue siendo frecuente y muchos clínicos rara vez aumentan la PEEP más allá de 5 - 6 cm H2O.
Por esta razón, el modo de ventilación a menudo se cambia a VAFO , donde el reclutamiento pulmonar se logra aumentando la presión media de las vías aéreas , lo que, por alguna razón, es visto como mucho más aceptable por muchos clínicos.
Esto puede deberse en parte al hecho de que el OLC con ventilación convencional no se ha evaluado de forma exhaustiva en el entorno clínico .