SDRA Neonatal

Agosto 2017

 

 

Definición de SDRA neonatal de Montreux  :  antecedentes biológicos  y clínicas detrás de la descripción de una nueva entidad.

 

 

Daniele De Luca      The Lancet  Respiratory medicine                          Agosto 2017

 

 

Introducción 

 

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) no está definido en recién nacidos a pesar del reconocimiento de SDRA en la vida posterior. El Proyecto de SDRA Neonatal: proyecto internacional, colaborativo, multicéntrico y multidisciplinario cuyo objetivo es definición consensuada de SDRA para neonatos que sea aplicable desde el período perinatal. Iniciativa avalada por Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ESPNIC) y Sociedad Europea de Investigación Pediátrica (ESPR).

 

Edad y evolución de definición de SDRA 

 

La Conferencia de consenso de Paediatric Acute Lung Injury  (PALICC), un grupo de intensivistas pediátricos internacionales, emitió la primera definición específica de SDRA pediátrico.17 La definición de PALICC representa un avance importante en la definición de SDRA, pero no aborda específicamente las peculiaridades de la edad neonatal ni incluye las manifestaciones de SDRA en el período perinatal.

Aunque los clínicos están conscientes de la posible existencia de SDRA en recién nacidos, sigue sin clasificar como entidad. La necesidad de establecer una entidad para definir el SDRA neonatal reconoce diferencias importantes entre neonatos y adultos. Los pulmones neonatales continúan desarrollando alveolarización y por tanto los neonatos tienen menos alvéolos que los adultos. La detención del desarrollo, incluyendo características de la displasia broncopulmonar, podría presentarse en los pulmones de neonatos debido a insultos y terapias anteriores. La pared torácica tiene mayor compliance, la inserción y estructura del diafragma difiere de los adultos y el diafragma contribuye más a la ventilación tidal en los recién nacidos que en los adultos - la ventilación tidal en neonatos utiliza menores volúmenes corrientes y frecuencias más altas.
Tanto la inmunidad innata como la inmunidad adquirida están sujetas a modificaciones extensas durante la vida fetal y en el período perinatal 29, y los recién nacidos prematuros tienen mayor susceptibilidad a agentes infecciosos. Los neonatos también tienen  comorbilidades o condiciones preexistentes diferentes.
Las características específicas de los neonatos podrían afectar la epidemiología, el curso clínico y el pronóstico del  SDRA neonatal. Los gatillantes y las características del SDRA neonatal podrían ser diferentes de los de otras edades, similar a las diferencias que se han observado entre los SDRA pediátricos y adultos para gatillantes infecciosos, incidencia y mortalidad30. Estas diferencias ponen de relieve que el tratamiento del SDRA en neonatos podría ser diferente y justifican aún más la necesidad de una definición específica de SDRA neonatal.

 

Fundamentos biológicos, fisiopatológicos e histológicos del SDRA neonatal

 

SDRA se caracteriza biológicamente por la disfunción cualitativa o cuantitativa del surfactante que afecta tanto a las proteínas como a los fosfolípidos  y por inflamación extensa del tejido pulmonar.31,32 Estos procesos biológicos son compartidos con una serie de trastornos respiratorios neonatales caracterizados por un deterioro secundario variable de la función o cantidad de surfactante más bien que deficiencia primaria de surfactante. Por ejemplo, el síndrome de aspiración de meconio, neumonía biliar y la insuficiencia respiratoria después de corioamnionitis severa o sepsis son ejemplos de trastornos respiratorios graves neonatales.33-38 Al igual que el SDRA, el deterioro secundario del surfactante endógeno y la inflamación pulmonar en estos trastornos explican la respuesta limitada  a menudo transitoria a los surfactantes exógenos.39,40
Este deterioro secundario del surfactante se debe probablemente a la fosfolipasa A2 secretora, que gatilla la cascada inflamatoria e hidroliza los fosfolípidos del surfactante en estos trastornos neonatales y en SDRA de niños mayores y adultos32,33,41. Este fenómeno también podría ocurrir en prematuros en adición a fisiopatología preexistente tal como la alveolarización insuficiente,  función de surfactante deteriorada y deficiencia cuantitativa de surfactante.37,38

 

La Figura 1 ilustra la interacción entre los mecanismos biológicos y el surfactante en condiciones neonatales similares a SDRA en niños mayores y adultos. Una lista más extensa de mecanismos biológicos en estos trastornos respiratorios neonatales está disponible en el apéndice.

 

                                                   Figura 1: Biología de SDRA neonatal e interacción con administración exógena de surfactante
 

Se representa un alveolo con surfactante secretado por los cuerpos lamelares y formando el biofilm en la superficie alveolar.

Los signos de peligro representan los gatillantes del SDRA incluyendo desencadenantes directos (por ejemplo, neumonía y meconio o aspiración de leche) o desencadenantes indirectos (por ejemplo, inflamación fetal, sepsis y enterocolitis necrotizante).

Los cuadrados y círculos rojos representan los diferentes mediadores proinflamatorios, especies reactivas de oxígeno y proteasas segregadas en el espacio alveolar y capilares pulmonares.

El efecto de SDRA sobre el daño celular está representado por el rojo sombreado en las membranas de las células alveolares.

Las proteínas plasmáticas que se extravasan en el espacio alveolar pueden dañar además la capa de surfactante y están representadas por bolas y cuadrados naranjas. La fosfolipasa A2 secretoia es secretada por los macrófagos alveolares y se muestra con su estructura tridimensional miniaturizada unida a la capa de fosfolípido del surfactante.

Los ácidos grasos libres liberados de la hidrólisis de fosfolípidos del surfactante se representan como líneas cortas delgadas.

 

La box resume el ciclo vicioso32 representado por : 

  1. Hidrólisis de fosfolípidos de surfactante impulsada por fosfolipasa 

  2. Producción de ácidos grasos libres 

  3. Mediadores inflamatorios derivados

  4. Lesión adicional para el surfactante.

El surfactante exógeno que llega al alveolo a través de las vías aéreas está representado por bolas blancas. La fosfolipasa A2 también puede hidrolizar surfactante exógeno, produciendo ácidos grasos libres, lo que puede causar la producción de mediadores inflamatorios adicionales.  Las proteínas plasmáticas y otros mediadores inflamatorios también dañan el surfactante exógeno. En el apéndice se proporciona una lista completa de mecanismos patobiológicos y referencias . SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda. AM = macrófago alveolar. M = monocito. PC-I = neumocito de tipo 1. PC-II = neumocito de tipo 2. SPLA2 = fosfolipasa de secreción A2.    Figura adaptada de Raghavendran y colegas41.
 

 

La Tabla 1 resume las similitudes fisiopatológicas entre trastornos respiratorios neonatales específicos, que tradicionalmente se consideran entidades distintas, con gatillantes no relacionados pero cada uno comparte similitudes cuando se considera dentro del marco fisiopatológico de SDRA.

Al igual que el SDRA, estas afecciones pueden ser gatilladas por lesión directa al parénquima pulmonar (SDRA directo o primario) o por un proceso extrapulmonar (SDRA indirecto o secundario) como sepsis, enterocolitis necrotizante, asfixia perinatal o neumonia biliar post colestasis obstétrica.42

 

Tabla 1: Trastornos neonatales respiratorios SDRA que comparten fisiopatología similar con SDRA y SDRA pediátrico.

 

 

 

La cascada fisiopatológica común de estos trastornos neonatales se resume en Figura 2.

 

 

                                                                                                          Figura 2 :  Cascada fisiopatológica del SDRA neonatal

 

Los gatillantes pulmonares típicos incluyen infección local, neumonía biliar, bronquiolitis y aspiración de meconio, sangre, agua, leche, bilis o secreción gástrica; Los desencadenantes extrapulmonares típicos incluyen sepsis o condiciones inflamatorias sistémicas (por ejemplo, inflamación fetal, corioamnionitis, enterocolitis necrotizante o asfixia perinatal). Todos los gatillantes activan el ciclo de inflamación - daño de surfactante (inflamación pulmonar causa daño secundario surfactante, que causa inflamación pulmonar). El shunt de derecha a izquierda puede ser intrapulmonar o extrapulmonar debido a la posible presencia de ductus arterioso permeable o foramen oval. Crs = compliance del sistema respiratorio. Rrs = resistencia del sistema respiratorio.
Incluye tensión superficial alveolar aumentada, que aumenta el colapso alveolar y disminuye la compliance produciendo atelectasias heterogéneas.31 Este proceso suele ir acompañado de shunt intrapulmonar de derecha a izquierda y de alteración de relación ventilación / perfusión, exacerbando la hipoxemia. Los neonatos con estos trastornos también pueden tener shunts más complejos a través del foramen oval o ductus arteriosus, 43,44 y potencialmente aumento de la resistencia de las vías respiratorias.45,46

 Además, el marco de SDRA ofrece potencial en la comprensión de la insuficiencia respiratoria aguda en crónica en neonatos, tal como el recién nacido prematuro con displasia broncopulmonar evolutiva, que desarrolla, por ejemplo, aspiración, neumonía o bronquiolitis.  A diferencia del SDR neonatal, las definiciones de SDRA permiten los estados complejos, de baja compliance y alta resistencia que están característicamente presentes en niños con SDRA y displasia broncopulmonar.8,45,46

Finalmente, una respuesta inflamatoria sistémica generalizada y falla multiorgánica secundaria relacionada a la necesidad para ventilación mecánica agresiva47 se asocia comúnmente con SDRA y trastornos respiratorios graves neonatales.48
El signo histológico de la fase aguda de SDRA, que ocurre antes de la fibrosis extensa, es el daño alveolar difuso 1,49 que se caracteriza por hemorragia intersticial y alveolar o edema inflamatorio, infiltración celular y atelectasia con posible formación de membranas hialinas. 50 El daño alveolar difuso se asocia con meconio, 51 leche, 52 o aspiración de agua después del nacimiento bajo agua 53 sepsis y neumonía infecciosa, 54,55 hemorragia pulmonar, 56 asfixia perinatal complicada por insuficiencia respiratoria grave 57 y neumonía biliar58.
Las similitudes biológicas, fisiopatológicas e histológicas entre SDRA y algunos trastornos respiratorios neonatales, incluyendo aquellos que ocurren durante el período perinatal, proporcionan una fuerte justificación para definir estos trastornos como SDRA neonatal.

 

Definición Montreux del SDRA neonatal

 

El Comité mantuvo la consistencia en las definiciones SDRA 12 y SDRA pediátrico17 cuando fue posible. La Tabla 2 muestra la definición final de SDRA neonatal de Montreux, la cual fue aprobada por consenso del Comité Directivo en una reunión en Montreux (Suiza).

 

                                                        Tabla 2:   Definición de SDRA neonatal de Montreux

 

La definición se aplica desde el nacimiento hasta las 44 semanas de edad post-menstrual o hasta 4 semanas de edad postnatal (para neonatos nacidos después de 40 semanas de edad post-menstrual). Para que se defina el síndrome, todos los criterios deben cumplirse. IO debe calcularse con las medidas más precisas disponibles. El síndrome puede ser diagnosticado en cualquier edad gestacional o peso al nacer, siempre que las anomalías pulmonares congénitas, EDS y TTN se excluyan como trastorno respiratorio primario. Los criterios para el diagnóstico de EDS y TTN, los criterios de exclusión para SDRA neonatal y las sugerencias para mejorar la fiabilidad de las mediciones de gas en sangre transcutánea se proporcionan en la sección de definición de SDRA neonatal de Montreux.

SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda. RDS = enfermedad por déficit de surfactante. TTN = taquipnea transitoria del recién nacido. OI = índice de oxigenación. * OI se puede calcular mediante el uso de valores arteriales o, si los valores arteriales no están disponibles, valores de tensión transcutánea de oxígeno, con dispositivos transcutáneos adecuadamente calibrados.

En el caso de hipertensión pulmonar persistente neonatal  y ductus arterioso persistente neonatal , se deben utilizar valores de PaO2 preductal.

 

 

Deben destacarse los siguientes diez puntos abordados en esta reunión de la Comisión : 

 

1) La definición de SDRA neonatal se aplica a neonatos desde el nacimiento hasta las 44 semanas de edad post-menstrual o hasta 4 semanas de edad postnatal (para RN después de 40 semanas de edad postmenstrual)  para explicar el rol de la prematuridad. SDRA en niños mayores de esos límites de edad deben ser diagnosicados de acuerdo a definición de PALICC.17

 

2) Se deben cumplir los 5 criterios enumerados en Tabla 2 para diagnóstico de SDRA neonatal y

 

3) Siempre que se cumplan los 5 criterios, no existen límites para Peso al nacer o Edad gestacional.

 

4) SDRA neonatal puede ser desencadenado por las condiciones perinatales discutidas en este Documento de Posición, sin embargo, estos gatillantes no son exhaustivos; otras condiciones podrían desencadenar SDRA y ser reveladas en la segunda fase del Proyecto de SDRA neonatal.

 

5) La definición de Montreux incluye neonatos en cualquier tipo de soporte respiratorio; aquellos que reciben ventilación invasiva y no invasiva también pueden calificar para el diagnóstico de SDRA.
 

6)  Criterios de exclusión para diagnóstico de SDRA neonatal :

El criterio mandatorio para diagnóstico de EDS son distress respiratorio que aparecen dentro de las primeras 24 h de vida, con respuesta completa, sostenida y rápida al surfactante, al reclutamiento pulmonar o ambos; criterio adicional no obligatorio es imágenes de pulmón que apoyan el diagnóstico o recuentos de cuerpos lamelares ≤ 30.000 / mm³ o ambos.

El criterio obligatorio para diagnóstico de TTN  es distress respiratorio leve (puntuación de Silverman ≤ 3) que aparece en primeras 24 h de vida y se resuelve dentro de las primeras 72 h de vida, necesitando tratamiento solo con oxígeno suplementario o presión positiva continua nasal o ambos; el criterio adicional no obligatorio son imágenes de pulmón que apoyan el diagnóstico o recuentos de cuerpos lamelares > 30.000 / mm³ o ambos.

 

7)  Diagnóstico de SDRA neonatal requiere la presencia de opacidades difusas, bilaterales, irregulares, infiltrados o opacificación completa de los pulmones, que no se explican completamente por las condiciones que representan los criterios de exclusión. Similar a SDRA en niños mayores y adultos, las opacidades o infiltrados no tienen que involucrar a los 4 cuadrantes pulmonares, pero los procesos localizados que causan insuficiencia respiratoria hipóxica aguda tales como neumonía focal o bronquiolitis no califican como SDRA. 6  Las Radiografias de tórax de pacientes con SDRA que cumplen la definición de Montreux, similar al proceso usado para la definición de Berlín, 12 están en el apéndice.

Se ha demostrado que el uso de radiografías y escáneres mejora la precisión del diagnóstico de SDRA.63 ​​Las imágenes muestran los desencadenantes más comunes posibles discutidos durante las reuniones del proyecto (apéndice). Las radiografías se distribuyeron dentro del Comité Directivo y todos los panelistas acordaron por unanimidad el diagnóstico del SDRA. Otras técnicas de imagen, como tomografía computarizada y ecografía pulmonar, no siempre están disponibles, por lo que no se proporcionan imágenes utilizando estas técnicas. Sin embargo, estas técnicas de imagen deben utilizarse en la clínica si están disponibles y existe suficiente experiencia clínica para su interpretación.
 

8)  Para simplificar la evaluación y diagnóstico de SDRA  en edades pediátricas, el deterioro de la oxigenación se evalúa con las mismas concentraciones de Indice de oxigenación que en la definición de PALICC.17   Esta definición estipula umbrales de índice de oxigenación de 4 - 7.9  para SDRA leve, 8.0 –15.9  para SDRA moderado y 16 o más alto para SDRA severo.17

Para neonatos tratados con soporte respiratorio no invasivo, es difícil calcular con precisión la presión media de vía aérea. Las estimaciones de presión media aplicada en vías aéreas sólo deben realizarse cuando se ha minimizado la fuga de vía aérea, lo que puede lograrse mediante el cierre de la boca con una presión suave sobre la mandíbula y el uso de interfaces de tamaño apropiado.  64,65

Gases sanguíneos obenidos desde líneas arteriales se deben utilizar para calcular el índice de oxigenación. Sin embargo, la obtención de muestras arteriales puede ser difícil en algunos neonatos; valores transcutáneos de PaO2 es una alernaiva confiable de medicion.66-82   Por tanto se permiten valores transcutáneos en el cálculo del índice de oxigenación cuando los valores arteriales no están disponibles y estos valores deben obtenerse en condiciones apropiadas según las guías de práctica clínica de la American Association of Respiratory Care83 y las recomendaciones específicas de los fabricantes.
 

9)  La SpO2 no se utiliza para evaluar la oxigenación en recién nacidos en la definición de Montreux debido a las amplias variaciones en las concentraciones de hemoglobina fetal23,24 y las políticas de transfusión en las unidades de cuidados intensivos neonatales, 84-87 la posible necesidad de transfusiones de sangre y la incertidumbre en cual es la SpO2 target.88,89  Estos factores pueden afectar la curva de disociación de oxígeno y la evaluación clínica en neonatos, por lo que no se recomienda el uso del índice de saturación de oxígeno o la relación SpO2 / FiO2.
 

10) La hipertensión pulmonar persistente neonatal es una complicación bien establecida de varios trastornos en el espectro SDRA (por ejemplo, síndrome de aspiración meconial, asfixia perinatal, sepsis o neumonía congénita) .90 Similar a niños y adultos con SDRA e Hipertensión pulmonar 91, la hipertensión pulmonar persistente podría empeorar la hipoxemia en neonatos con SDRA debido a shunts intrapulmonares o extrapulmonares. En neonatos con hipertensión pulmonar persistente y ductus arterioso persistente se debe utilizar la PaO2 preductal para calcular su índice de oxigenación.

Las guías de la American Association of Respiratory Care consideran que los valores transcutáneos de PaO2 son más precisos si los dispositivos se calibran a 44 ° C.83 Esto podría implicar cierto riesgo de lesiones cutáneas en neonatos extremadamente prematuros y puede recomendarse una aplicación corta (de 10-15 min) o calibración a temperatura más baja . Las áreas de piel dañada deben ser evitadas y deben considerarse factores que afectan la confiabilidad de medición transcutánea.83   La presencia de hipertensión pulmonar persistente y SDRA neonatal no cambia el criterio de definición de Montreux pero requiere tratamiento con óxido nítrico de acuerdo con la guía de práctica clínica. 92   Además, deben considerarse, cuando sea necesario, otros vasodilatadores pulmonares o soporte de vida extracorpórea.
 

Próximos pasos 

 

El Proyecto de SDRA neonatal se divide en dos fases principales. La primera fase tuvo como objetivo revisar la literatura disponible para crear una definición de SDRA neonatal basada en un consenso de expertos sobre el conocimiento científico disponible : esta fase llevó a la definición de Montreux. Esta definición ha sido o está siendo presentada en ESPNIC, ESPR y congresos locales para identificar a los profesionales de la salud de las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos que estén dispuestos a participar en la segunda fase del proyecto.

La segunda fase consiste en un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico, internacional, basado en la web, en el cual los neonatos que cumplen la definición de Montreux son enrolados para :  describir la epidemiología, curso clínico y el pronóstico de neonatos afectados por SDRA neonatal;  identificar una lista de factores de riesgo para SDRA neonatal, tal como existe para adultos y niños mayores con SDRA y guiar futuros estudios.
Debido a que este estudio es el primero sobre una condición recientemente definida, no es posible un cálculo formal del tamaño de la muestra y se registrará un tamaño de muestra conveniente de al menos 220 neonatos con insuficiencia respiratoria que cumplan con la definición de SNRA neonatal de Montreux. Este tamaño de muestra de conveniencia parecía apropiado porque una población similar se matriculó para validar la definición de Berlín en niños.14

 

Hasta la fecha, 15 centros han recibido la aprobación ética local, incluyendo unidades de cuidados intensivos que no están afiliadas con los miembros del Comité Directivo. El estudio está coordinado por los hospitales de la Universidad de South Paris (París, Francia) y la Universidad de Australia Occidental (Perth, Australia) y el reclutamiento se inició en diciembre de 2015. Aunque no podemos prever ninguna enmienda a la definición de Montreux derivada del estudio prospectivo , al concluir el Comité Directivo utilizará los hallazgos para reevaluar la definición y, si procede, definir los subgrupos clínicos, epidemiológicos y fisiopatológicos del SDRA neonatal.

 

Conclusiones

 

Con la difusión de la definición de Montreux del SDRA neonatal, se espera un aumento en la atención clínica a la entidad del trastorno. La definición de Montreux podría fomentar la investigación de SDRA neonatal, lo que facilitará la investigación de nuevos enfoques terapéuticos, tales como dosis más grandes o más múltiples de surfactantes exógenos y agentes antiinflamatorios o protectores de surfactante.93,94 El conocimiento que se adquirirá en esta área podría también ser útil en el cuidado clínico y la investigación en SDRA en niños y adultos. Además, la evidencia de apoyo de la prevalencia e incidencia de SDRA neonatal impulsará la implementación de las políticas de atención de la salud.

 

SDRA New England Journal of Medicine Agosto 2017

 

 

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