Manejo del Ductus arterioso persistente en Prematuros
Abril 2016
Manejo del ductus arterioso persistente en Prematuros
Dr Antonio Salvado García Pediatra Neonatólogo Clínica Universitaria Puerto Montt Chile
En el recién nacido de término , el ductus arterioso se cierra funcionalmente después de nacer alrededor de las 72 horas de vida.
En los prematuros el cierre se retrasa :
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RN 30 - 37 s de EG |
RN 25 - 28 semanas |
RN < 24 semanas |
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DAP permanece abierto a los 4 días |
10% |
80% |
90% |
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DAP permanece abierto a los 7 días |
2% |
65% |
87% |
El ductus se cerrará espontáneamente en el 78% de los niños mayores de 28 semanas, 94% en el caso de los mayores de 1.000 grs y en 93% de los prematuros de 26 a 29 semanas que no presentan distress respiratorio.
Los datos de las ramas de placebo de ensayos controlados demuestran que el cierre espontáneo del ductus en estos RN es frecuente. En un estudio de profilaxis con indometacina en prematuros en que se incluyó a prematuros de 500 a 999 g, el 50% de los receptores de placebo nunca desarrollaron síntomas de ductus.
En un estudio de Indometacina precoz versus realizado en niños de 26 a 31 semanas, con DAP confirmado ecocardiograficamente al 3er día, el ductus se cerró espontáneamente a los 9 días en el 78% de los casos que habían sido randomizados para tratamiento tardío (Pediatrics Volume 137, N° 1 , Enero 2016).
Por otro lado, un ductus amplio con aumento del flujo pulmonar se asocia frecuentemente con mayor compromiso respiratorio. El manejo precoz o profiláctico resulta en outcomes a corto y largo plazo similares. El manejo expectante en niños con ductus hemodinámicamente sintomático se asocia a mayor riesgo de hemorragia pulmonar.
Hoy se recomienda cerrar el ductus sintomático tempranamente, con lo que mejora la perfusión renal, gastrointestinal y del SNC.
En niños asintomáticos se recomienda el manejo expectante para evitar el riesgo de los efectos colaterales de los inhibidores de la COX - 2 ó de la cirugía.
En Tabla 1 se muestran las mejores opciones farmacológicas, siendo claro que el Ibuprofeno endovenoso es el fármaco de elección ya que se asocia con menor riesgo para NEC e insuficiencia renal transitoria en comparación con indometacina .
El metanálisis de la Figura 2 confirma la mayor eficacia y mayor inocuidad de Ibuprofeno versus Indometacina.
Paracetamol se visualiza como una opción ,aunque se requiere de mayor información para implementar su uso rutinario y pudiera utilizarse cuando las condiciones del niño no permitan el uso de AINES.
Referencias
William E. Benitz . Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants . Pediatrics. January 2016.
Hannes Sallmon. Recent Advances in the Treatment of Preterm Newborn Infants with Patent Ductus Arteriosus. Clinics in Perinatology Marzo 2016.