Hijo de madre hipertiroidea

Carola Goecke Hochberger

Endocrinóloga Infantil

Objetivos

• Distinguir cuáles son los recién nacidos con riesgo de desarrollar hipertiroidismo neonatal.

• Conocer las manifestaciones clínicas y los exámenes a solicitar para la evaluación de estos pacientes.

• Aprender el manejo de la tirotoxicosis en neonatos.

Introducción

• Los hijos de madre hipertiroidea son recién nacidos susceptibles a desarrollar tanto hiper como hipotiroidismo

• Es necesario realizar una evaluación a la madre y al neonato -y al feto, si necesario-, para determinar si éste requiere mayor estudio o seguimiento, y eventualmente tratamiento

• El enfoque de la presentación se hará en torno a la tirotoxicosis neonatal (clínica más frecuente)

• La tirotoxicosis neonatal es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo congénito pero puede llegar a ser más grave

• La causa principal es la Enfermedad de Graves (EG) en la madre

• Otras: Variantes patógenicas activantes en el receptor de TSH o en la subunidad a de la proteína G estimuladora .

• Incidencia: 1-5% de los recién nacidos (RN) de madres con EG

  • Descrito hasta 10%

• Clin Perinatol. 2018; 45(1):31-40

Fisiopatología

• N Engl J Med 2016; 375:1552-65

• Los anticuerpos anti receptor de TSH (TRAbs) son inmunoglobulinas clase G que cruzan libremente la placenta (al igual que el yodo, T4 y drogas antitiroideas).

• El receptor tiroideo fetal de TSH comienza a recibir estimulación (ya sea de TSH propiamente tal o de TRAbs) a partir de la semana 20 de gestación.

 

N Engl J Med 2014; 370:1237

Clínica

• Feto

  • Taquicardia

  • Bocio

  • Adelanto de edad ósea

  • RCIU

  • Oligoamnios

  • Parto Prematuro

  • Insuficiencia cardiaca

  • Óbito fetal

  • Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018; 32(4):373-86

• Recién Nacido

  • An Pediatr (Barc) 2014; (80)3:e69-e70

 

Rev Chil Pediatr. 2018;89(6):753-760

 

 

 

 

J Clin Diagn Res. 2017; 11(4):SD01-SD02

 

 

Journal of Pediatrics  Agosto 1980

 

Evaluación

Evaluación

Embarazada

• La evolución de la EG, tanto en embarazadas como en no gestantes, es variable.

• Comúnmente la autoinmunidad tiroidea aminora en gestantes, por esto, en la mayoría de las pacientes, la concentración de TRAbs ↓ con la progresión del embarazo.

• Front Endocrinol (Lausanne). 2017; 8:137

 

• Toda embarazada con EG ACTUAL o PASADA (aunque se haya tratado años antes con radioyodo o cirugía) debe medirse TRAbs en sangre:

  • Al inicio del embarazo

  • A las 18 – 24 semanas

  • A las 30 – 34 semanas

• Alto riesgo si TRAbs > 2-3 veces valor normal o 5 UI/L

• Titulación por especialista de la dosis de drogas antitiroideas (DAT)

  • Propiltiouracilo (PTU) por < efecto teratogénico en 1° T

  • Evitar DAT entre semanas 6 y 10 de gestación

• J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(8):2543–65

• Thyroid 2017; 27(3):315-89

Feto

• Si TRAbs maternos (-) a las 20-24 semanas y la madre NO está usando DAT, el feto NO tiene riesgo de desarrollar hipertiroidismo y no requiere seguimiento específico.

• En casos de TRAbs (+) alto riesgo, y en usuarias DAT, se deben realizar evaluaciones ecografías de la tiroides fetal cada 4 – 6 semanas por un operador experimentado.

• Ante el hallazgo de bocio fetal, se debe determinar si se trata :

  • Hipertiroidismo ==> requiere ↑ dosis DAT

  • Hipotiroidismo  ==>  requiere ↓ dosis DAT

• Clin Perinatol. 2018; 45(1):31-40

Feto Bocio (+)

• Horm Res Paediatr 2017; 87:1-6

 

Recién nacido

• Pediatrics 2016; 137(4): e20151878

 

• Eur J Endocrinol 2014; 170(6):855-62

Manejo

Recién nacido

• En caso de TRAbs (-), la probabilidad de desarrollar hipertiroidismo neonatal es muy baja, por lo que el RN no requiere un seguimiento específico.

• En caso de TRAbs (+) o desconocidos, en un RN asintomático y con función tiroidea normal, efectuar control clínico al mes y 2 meses de vida.

• Pediatrics 2016; 137(4): e20151878

 

• En caso de Hipertiroidismo BIOQUÍMICO (T4L > 40 pmol/L o 3,1 ng/dl), considerar inicio de tratamiento.

  • Beneficio poco claro en pacientes asintomáticos.

• En caso de Hipertiroidismo CLÍNICO, iniciar tratamiento:

  • Metimazol 0,5 - 1 mg/kg/día en 2-3 dosis

  • En caso de hiperactividad simpática: Propanolol 2 mg/kg/día en 2-3 dosis por 2 semanas

  • En caso de inestabilidad hemodinámica: Lugol 1 gota c/ 8 h

• Clin Perinatol. 2018; 45(1):31-40

 

Hipertiroidismo CLÍNICO en tratamiento :

• Control de TSH y T4L semanal hasta estabilización, luego cada 2 semanas

• Titulación de dosis : ↓  metimazol con T4L normal

• Resolución del cuadro  ↔  desaparición de TRAbs en la circulación

• Duración de la terapia: usualmente 1 – 3 meses

• Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018; 32(4):373-86

 

 

• En caso de Hipotiroidismo Central o Primario :

  • Repetir TSH y T4L en 1 semana

  • Inicio de levotiroxina 10 ug/kg si T4L persiste baja

  • Examen físico + T4L y TSH cada 2 semanas para titular dosis (generalmente hipotiroidismo es transitorio)

• * En caso de hipotiroidismo central sin hipertiroidismo previo + TRAbs desconocidos ==> considerar otras deficiencias hipofisarias

• Pediatrics 2016; 137(4): e20151878

Lactancia materna

• Los hijos de madres con EG que están recibiendo DAT no tienen contraindicación de recibir leche materna.

• Tanto propiltiouracilo (PTU) como metimazol pueden pasar a la leche materna pero dosis <20 mg/día de metimazol o <300 mg/día de PTU se consideran seguras.

• Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018; 32(4):373-86

Evolución

• Un estudio que incluyó 9 niños con hipertiroidismo neonatal (tratado dentro las 2 primeras semanas de vida en todos excepto un caso) a los cuales se les hizo seguimiento hasta una edad promedio de 3.5 años, mostró craneosinostosis en 6 niños y discapacidad intelectual en 5 de ellos.

• Otro estudio de 17 hijos de madres hipertiroideas que recibieron DAT durante el embarazo, a los cuales se les hizo seguimiento hasta una edad promedio de 7.2 años, no mostró diferencias en desarrollo intelectual o físico al compararlos con un grupo control.

• Se requiere mayor evidencia sobre resultados a largo plazo en pacientes con hipertiroidismo neonatal

• J Pediatr 1980;97(2):257–9.

• Acta Endocrinol (Copenh) 1990;123(3):311–6.

Flujograma

Conclusiones

• El hipertiroidismo neonatal es una patología infrecuente y de clínica mayoritariamente inespecífica, por lo que es necesario un alto índice de sospecha para reconocerlo.

• El antecedente materno de EG, actual o pasado, orienta el diagnóstico y obliga a controlar la función tiroidea en un recién nacido sospechoso.

• Los hijos de madre hipertiroidea pueden desarrolla tanto hiper como hipotiroidismo, por lo que el seguimiento es fundamental.

• En caso de requerir tratamiento antitiroideo, éste usualmente es transitorio y dura un par de meses.

Referencias

1. Pediatrics 2016; 137(4):e20151878

2. Clin Perinatol. 2018; 45(1):31-40

3. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018; 32(4):373-86

4. Thyroid 2017; 27(3):315-89

5. Horm Res Paediatr. 2017; 87(1):1-6

6. N Engl J Med 2016; 375:1552-65

7. Eur J Endocrinol 2014; 170(6):855-62