Enterocolitis necrotizante

Julio 2015

Enterocolitis necrotizante

 

Dr Gerardo Flores H   -     Dra Natalia Vásquez

 

 

I.- Definición: 

• Sindrome de etiología multifactorial caracterizado por necrosis isquémica intestinal, con importante componente inflamatorio (sobre todo ileon y colon).

• Ocurre principalmente en recién nacidos prematuros.

 

II.- Epidemiología :

 

• Incidencia

  • 1-10% de recién nacidos hospitalizados

  • 0,4-0,9 por 1.000 nacidos vivos

  • 80% de los casos son r. nacidos prematuros.

  • NEC II o más: 4,1%

• Secuelas a largo plazo :

  • Alteraciones en el desarrollo neurocognitivo

  • Síndrome de intestino corto.

• Letalidad :

  • Global  : 16 a 30 %

  • R.Nacidos intervenidos quirúrgicamente por NEC : 45%

 

III.- Etiopatogenia

 

Es multifactorial  : 

1. Inmadurez intestinal: el 80% de las NEC se produce en neonatos pretérmino ó de bajo peso de nacimiento. A menor edad gestacional mayor incidencia de NEC. La causa directa sería la inmadurez del tubo digestivo, a través de la alteración de las defensas gastrointestinales por diferentes factores :

   • Factores funcionales:

     • Disminución de sales biliares lo cual implica menor absorción de grasas sobre todo insaturadas.

     • Acidez gástrica disminuída lo cual  puede inhibir la digestión de proteínas y permitir el paso de moléculas intactas de las mismas hacia el intestino delgado.

     • Menor actividad de enzimas proteolíticas producidas por el páncreas, como por ejemplo deficiencia de enteropeptidasa.

     • Motilidad intestinal deficiente que causa estasis y proliferación bacteriana.

   • Factores anatómicos:

     • Menor capacidad del colon para reabsorber agua y sodio.

     • Mayor permeabilidad de la mucosa a carbohidratos, proteínas y bacterias.Se ha demostrado mayor permeabilidad a B-lactoglobulina de la leche de vaca.  Esta permeabilidad aumentada permite acceso directo de bacterias y toxinas a tejidos intestinales y a sangre.

   • Factores Inmunológicos:

     • Defensas gastrointestinales inmaduras: puede existir colonización bacteriana.

     • Deficiencias inmunológicas gastrointestinales específicas:

       • Menor cantidad de linfocitos B en mucosa intestinal

       • Disminución de IgA secretoria: esta IgA forma complejos inmunes con los antígenos impidiendo su acceso al tejido intestinal.

       • Menor cantidad de linfocitos T

2. Isquemia intestinal: los recién nacidos suelen tener trastornos que pueden producir isquemia intestinal :

   • Shock               

   • Ductus          

   • Asfixia perinatal            

   • Policitemia

   • Insuficiencia respiratoria        

   • Cardiopatía congénita

   • Exsanguíneotransfusi¢n: sobre todo si es rápida.

   • Enfriamiento: produce vasoconstricción.

3. Desbalance en el tono de la microvasculatura local: Favorece factores proisquémicos, también secundarios a inmadurez.

4. Infección:

   • Hay algunos agentes infecciosos  que podrían ser la causa de brotes de NEC  :

     • Clostridium: infectan de preferencia tejidos isquémicos y producen enterotoxinas.

     • Estafilococos coagulasa negativos: colonizan el tubo digestivo de la mayoría de los neonatos después del inicio de la alimentación.

     • Estafilococos aureus meticilino-resistentes productores de toxina delta.

     • Bacterias gramnegativas intestinales: producen endotoxinas.

5. Mediadores Pro inflamatorios y NEC

   • PAF: es un mediador inflamatorio potente producido por células endoteliales, neutrófilos, plaquetas y macrófagos. Se sintetiza como reacción a estímulos como endotoxina e hipoxia. Sus efectos son marginación y activación de neutrófilos, activación de macrófagos, aumento de permeabilidad capilar e hipotensión.

   • TNF: citocina liberada por macrófagos estimulados por endotoxina.

6. Radicales libres de oxigeno y NEC:

   • Los radicales libres de O2 resultan de la lesión local por isquemia y reperfusión o bien son producidos por neutrófilos activados. 

   • Se ha demostrado que la isquemia intestinal seguida por reperfusión incrementa la permeabilidad de la mucosa.

   • Se considera que la lesión intestinal por isquemia y reperfusión es mediada principalmente por radicales libres de O2.

   • Los orígenes principales de radicales de O2 en intestino son xantinooxidasa que produce H2O2 y O2- y oxidasa neutrófila de NADPH que produce O2-.

   • El sistema antioxidante (protector contra lesión por radicales de O2 )  está  disminuído en el neonato.

7. Transfusiones de glóbulos rojos :

   • Se ha propuesto como causal pero mecanismos mediante los cuales genera isquemia no han sido esclarecidos.

   • Fisiopatologicamente habría una pérdida de la capacidad de respuesta de la circulación esplácnica a la alimentación en bolo resultando en una isquemia intestinal relativa.

   • También se postula una reacción de hipersensibilidad.

8. Alimentación:

   • Fórmulas hiperosmolares

   • Inicio muy precoz de la alimentación

   • Alimentación artificial:

     • Por alergia a proteína de leche de vaca y ausencia de IgA en la fórmula.

     • La leche materna fresca disminuye la incidencia de NEC.

 

En resumen : 

 

Pretérmino    è          Defensas inmaduras  è Colonización bacteriana      è          Producción  mediador

                                           Alimentación                                                                                               inflamatorio local

                                                                                                                                                                              ¯

                                                               Liberación radicales oxígeno   ¬     Vasoconstricción + Activación de neutrófilos

                                                                                     ¯

                             Lesión Intestinal : mucosa edematosa, ulcerada e invadida por  gérmenes patógenos.

 

 

IV.- Fisiopatología

 

 

 

Figura :  Eventos hipotéticos en la fisiopatología de la NEC. EGF: factor crecimiento epidérmico ; EPO, eritropoietina; ET, endotelina; IGF, factor de crecimiento insulina-like; IL, interleukina; PAF, platelet activating factor; TLR :  toll like receptores;  NFκB, nuclear factor kappa B.  (de Michael Caplan

Cap. 94 . Neonatal-Perinatal Medicine 10^a  ed  Martin-Fanaroff-Walsh 2015.

 

 

V.- Clínica  :

• Generalmente se presenta entre el tercero y décimo días de vida  (a mayor prematurez más tardía la presentación)..

• Tiene una tríada característica :

  • Residuos gástricos biliosos ó mayor al 30 % del volumen de alimentación indicado.

  • Distensión abdominal

  • Deposiciones con sangre micro ó macroscópica.

  • Sin embargo en ocasiones comienza con signos inespecíficos como labilidad térmica, apneas, letargia, bradicardia, "el r.nacido no se ve  bien".

• En la radiografía son signos iniciales la distensión fija de asas, así como la escasez de gas.

• Con velocidad de progresión variable, pero frecuentemente rápida (horas), aparecerán signos como eritema o equimosis abdominal, peritonitis (perforación intestinal) y compromiso multisistémico secundario, mientras en la radiografía aparecerá concordantemente pneumatosis intestinal, aire libre o aire en vena porta, y en el

• Laboratorio destacan aumento de reactantes de fase aguda (aumento de PCR, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia, trombocitopenia, alteraciones en el metabolismo ácido-base, glucídico y electrolítico).

 

VI.-  Diagnóstico:

• Se deben obtener los siguientes exámenes basales y cada 6-8 horas según gravedad del neonato

  • Hemograma completo con recuento de plaquetas: signos de infección con desviación a izquierda y trombocitopenia.

  • Gases en sangre arterial: acidosis o hipoxemia

  • Electrolitograma: puede haber hiperkalemia secundaria a hemólisis.

  • Sangre oculta en deposiciones: en el 25-50% se encuentra positivo.

  • Radiografía de abdomen simple AP y Lateral con rayo horizontal : cada 6-8 horas.

  • Medición cada 6 horas de circunferencia abdominal

  • Estudios de coagulación (protrombina, TTPK) si recuento de plaquetas es menor de 50.000.

  • Cultivos bacteriológicos: sangre, orina, deposiciones y LCR si hay alta sospecha de NEC.

  • Monitoreo de Presión arterial, oximetría de pulso, temperatura,ECG

  • Balance hídrico estricto

  • Se recomienda el uso de la Escala de Bell modificada

 

Criterios de Bell modificados (por Walsh) : 

                   

 

Estadio		Signos sistémicos	Signos intestinales	Radiología
I. A	Sospecha NEC	Trastorno termoregulación, Apnea, Bradicardia, Letargia	Residuo gástrico, Distensión Abdominal, Vómitos, Hemorr.Ocultas (+)	Dilatación intestinal , Ileo ó normal
I. B	Sospecha NEC	Igual I.a	Rectorragia	Igual I.a
II. A	NEC confirmada leve	Igual I.b	Id. + Ausencia RHA, dilatación intestinal.	Sensibilidad abdom.  Ileo, Neumatosis
II. B	NEC confirmada moderada	Igual IIa + Acidosis Metabólica, Trombocitopenia leve	Igual IIa + Celulitis abdominal,           Masa cuadrante inferior derecho.	Igual IIa + Gas vena porta, Ascitis leve ó sin ella.
III. A	NEC severa con intestino  intacto, C.I.Diseminada	Igual II.b + hipotensión, Bradicardia, Acidosis , Neutropenia	Igual II.b + signos peritonitis  , gran sensibilidad abdominal.	Igual II.b + Ascitis definida
III. B	NEC severa con perforación intestinal	Igual III. a	Igual III. a	Id III. a + Neumoperitoneo

 

 

 

 

 

VII.- Diagnóstico diferencial:

• Perforación intestinal espontánea   (PIF)   :

  • Ocurre durante los primeros días de vida y no tiene relación con la alimentación.

  • Existe un mínimo grado de inflamación y necrosis lo que indicaría un distinto mecanismo fisiopatológico.

  • Ha sido asociada a la administración de indometacina y glucocorticoides (dexametasona e hidrocortisona).

 

VIII.-  Estrategias de Prevención:

• Prevención de la prematurez         

• Estímulo enteral precoz mínimo ó trófico: el ayuno absoluto es perjudicial ya que prolonga el tiempo de NPT, produce atrofia intestinal, aumentando su permeabilidad e inflamación y favorece la aparición de sepsis tardía.

• Postergar alimentación oral en R.N. con factores de riesgo: recién nacidos muy prematuros, PEG, asfixia perinatal (no alimentar durante primeras 48 hrs. a RN con Apgar < 3).

• Uso de leche materna fresca de la propia madre (leche materna extraída)

• Técnicas de enfermería adecuadas: lavado de manos estricto para evitar infecciones cruzadas.

• Evitar uso de antibióticos en forma indiscriminada que tiende a seleccionar gérmenes resistentes.

• Lenta progresión de los volúmenes alimentarios (15-20 ml/kg/día): Reduce la incidencia de NEC comparado con la progresión rápida, aunque estudios recientes muestran que una velocidad mayor (30-35 ml/kg/diarios) en RN clínicamente estables, no aumenta el riesgo de NEC. La alimentación continua por sonda no es superior a la intermitente en cuanto a su prevención.

• Probióticos:

  • Reducen la incidencia de NEC

  • El efecto de los probióticos en reducción de NEC son tan importante como el efecto de la leche materna

  • Un estudio con suplementación de L. Reuteri a RN < 1000g fue asociada con disminución significativa de NEC (2,5% vs 15,1%)

 

IX.-  Tratamiento 

 

                                   

A.- Tratamiento Médico :

• Sospecha de NEC (Estadios I A y I B) :

  • Observación clínica estricta de distensión abdominal (CA) e intolerancia alimentaria

  • SNG caída libre midiendo residuo gástrico .

  • Régimen 0 por 24 horas

  • Radiografía abdominal (AP y lateral : rayo horizontal)

  • Hemograma completo y recuento diferencial leucocitos, plaquetas (disminución súbita sugiere progresión de la enfermedad).

  • Considerar Hemocultivos y curso breve antibióticos EV

    • Ampicilina y Gentamicina por 3 días

    • Suspender si sreening de infección y cultivos son negativos y neonato experimenta mejoría clínica.

  • Reiniciar alimentación con volúmenes pequeños una vez completado el estudio y después de observar evolución de signos clínicos.

• NEC  médica comprobada (Estadios II A y II B) :

  • Descompresión intestinal (Sonda naso u orogástrica en caída libre)

  • Régimen 0 por 7-10 días ( Nutrición parenteral precoz)

  • Monitorización seriada Hemograma con recuento diferencial de leucocitos, Hematocrito , plaquetas

  • Control seriado de PCR, gases sanguíneos, electrolitograma,

  • Hemocultivos y curso antibióticos EV por 7- 10 días

  • Monitorización seriada radiográfica (AP y lateral : rayo horizontal)

  • Manejo de soporte UCIN : ciclo vital, balance, diuresis, circunferencia abdominal.   

  • Balance hídrico estricto

  • Antibióticos de amplio espectro endovenosos por 7- 14 días : según epidemiología local y momento de aparición.

    • Se recomienda el uso de Ampicilina más Gentamicina ante aparición precoz

    • Esquema de segunda línea en casos más tardíos.

    • Para gérmenes anaerobios agregar Metronidazol si hay compromiso peritoneal o perforación 

  • Considerar ventilación mecánica invasiva en RN con ventilación mecánica no invasiva.

  • Transfusión de plaquetas si recuento es menor de 25.000

  • Plasma fresco congelado  10 ml/kg cada 12 hrs si se  requiere.

  • Sangre fresca si baja el hematocrito o hay hipotensión.

  • Vitamina K  1 mg

  • Sedoanalgesia

  • Uso de drogas vasoactivas : dopamina, dobutamina si se requiere.

• NEC  quirúrgica comprobada (Estadios III A y III B) :

  • Igual a Estadio II más :

  • Ventilación mecánica si se requiere

  • Régimen 0 por 14 días

  • Antibióticos por 14 días

  • Permanente contacto con cirujanos infantiles

  • Intervención quirúrgica cuando se requiere

 

B.- Tratamiento quirúrgico:

• Indicación absoluta: perforación intestinal

• A evaluar en forma seriada en conjunto con cirujano neonatal  :

  • Masa abdominal, generalmente en cuadrante inferior derecho.

  • Gas portal

  • Persistencia de un asa aislada de intestino ( que requiere descompresión): asa fija.

  • Celulitis, eritema e induración de pared abdominal, con gran sensibilidad.

  • Paracentesis que revela presencia de ascitis

  • Fracaso en respuesta a tratamiento médico (agravamiento clínico).

  • Inespecíficas: trombocitopenia, acidosis, desviación a izquierda, apneas, bradicardia, recuento alterado de blancos.

• El tratamiento quirúrgico está indicado en estadios IIIA y III B (Nec quirúrgica)  pacientes que presentan perforación intestinal ó que mantienen el deterioro clínico o bioquímico a pesar del manejo médico requiriéndose en un 20 a 40% de los casos.

• Actualmente se recomienda la laparotomía exploradora, con eventual ostomía posterior ya que el uso del drenaje peritoneal mostró mayor mortalidad, considerándose como una técnica de salvataje transitoria (preoperatoria).

• Régimen 0

• Antibióticos 10-14 días post cirugía

• Manejo de soporte UCIN (hemodinámico, ventilatorio, metabólico, analgesia, etc)

• Vigilar aparición de complicaciones

 

X.- Bibliografía

1. Jae H. Kim. Necrotizing enterocolitis: the road to zero. Semin Fetal Neonatal Med. 2014 Feb;19(1):39‐44

2. J Meinzen‐Derr. Role of human milk in extremely low birth weight infants' risk of necrotizing enterocolitis or death. Journal of Perinatology (2009) 29, 57 – 62

3. Loren Berman. Necrotizing enterocolitis :an update. Seminars in fetal and Neonatal medicine 16(2011) : 145-150

4. Josef Neu,MD and W. Allan Walker. Medical progress: Necrotizing enterocolitis. N England J Medicine 2011: 364: 255-64.