Sedoanalgesia en Neonatología
Octubre 2018
Guías clínicas de Analgesia y sedación basadas en evidencia en neonatos en ventilación asistida e intubación endotraqueal.
Gina Ancora Acta Paediatr. 2018 Oct 5. doi: 10.1111/apa.14606.
Introducción
La intubación endotraqueal es un
procedimiento estresante, doloroso y potencialmente peligroso porque puede dañar
las funciones vitales y causar trauma en las vías respiratorias. La
premedicación de la intubación endotraqueal con sedantes, analgésicos y
relajantes musculares es una práctica bien establecida en adultos y niños, pero
aún no se ha implementado completamente en neonatos.
Varios estudios en más de 1.000 recién nacidos demostraron que la premedicación,
tanto en recién nacidos a término como prematuros, facilitó los procedimientos,
redujo el dolor y el estrés y limitó el deterioro de parámetros vitales, tales como la
frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno y presión
intracraneal (1- 4 ). Por los motivos anteriores, se recomienda la premedicación
antes de la intubación endotraqueal en recién nacidos (1). A pesar de estas
recomendaciones, la dosis y el régimen óptimos aún no se han aclarado
completamente y no se han publicado en la literatura sistemas de score
validados que puedan evaluar el nivel de sedación antes de la intubación endotraqueal (5).
Hay otras razones por las que los
neonatólogos deben controlar el dolor durante la asistencia respiratoria en los
recién nacidos. En primer lugar, los recién nacidos son capaces de
percibir el dolor. Se ha reportado ampliamente que los neonatos tienen
vías de dolor ascendente maduras y funcionales capaces de transmitir impulsos
nocivos al neocortex a las 24 semanas de gestación y que las vías de dolor
descendente inmaduras exponen a los prematuros y neonatos a término a una
mayor intensidad de dolor durante un período prolongado tiempo (6).
En segundo lugar, los recién nacidos que reciben asistencia respiratoria son sometidos a muchos procedimientos dolorosos,
tales como la aspiración endotraqueal, punciones en el talón, venopunciones e inserción de la línea central. Además, tanto la ventilación mecánica como la enfermedad subyacente pueden inducir dolor. Los estudios en adultos han informado que la ventilación mecánica prolongada les causó dolor, ansiedad, pánico, pesadillas o angustia y dificultad para respirar (7). Se ha demostrado que el dolor prolongado influye en la morbilidad neonatal y tiene efectos adversos a largo plazo (8).
M
étodo
De
sarrollo de las guías
Un panel de expertos, compuesto por neonatólogos y anestesiólogos pediátricos con experiencia comprobada en el campo de la analgesia y la sedación que trabajan en el grupo de estudio del dolor de la Sociedad Italiana de Neonatología, recibió un mandato de la Sociedad para actualizar estas
guías. Incluían profesionales con experiencia conocida en la metodología de graduación de Evaluación y Desarrollo de Recomendaciones (GRADE) (11).El grupo realizó una revisión de la literatura desde 1966 hasta 2017 en cada procedimiento consultando Medline, la Biblioteca Cochrane, Scopus y las bases de datos de ISI Web of Knowledge, utilizando tanto términos de encabezado de sujeto médico (medical subject heading) y palabras elegidas libremente en varias combinaciones. Estas fueron: lactantes, recién nacidos, recién nacidos, dolor, analgesia, estrés, sedación, anestesia, premedicación, ventilación mecánica, ventilación no invasiva, CPAP nasal e intervención no farmacológica. También se utilizaron términos específicos para los fármacos involucrados, incluyendo fentanilo, morfina, opioides, benzodiazepinas y midazolam. No se aplicaron restricciones de búsqueda, tales como idioma, para lograr la cobertura de búsqueda lo más amplia posible.
Cada miembro del grupo de trabajo asumió la responsabilidad de uno o más procedimientos, analizando la literatura disponible y evaluando cada documento según el enfoque GRADE (11). Este primer paso hacia el desarrollo de las guías se documentó en un formato ad hoc para resumir la calidad de la evidencia que respalda la eficacia y seguridad de cada intervención analgésica. Esta fue la siguiente : alta versus moderada, basada en la evidencia de ensayos clínicos controlados randomizados y o revisiones sistemáticas de ensayos randomizados y baja o muy baja, basado en estudios de casos y controles o observacionales.
Los papers se bajaron para considerar las limitaciones del estudio para los ensayos clínicos randomizados de acuerdo con el sistema GRADE, para tener en cuenta la inconsistencia, la indirectas , la imprecisión o el sesgo de publicación. Los documentos también se actualizaron para considerar una gran magnitud de los efectos, relaciones de dosis-respuesta y la presencia de posibles factores confundentes que se podría esperar que reduzcan un efecto demostrado. El grupo de trabajo celebró reuniones mensuales durante un período de seis meses y llegó a un consenso sobre la calidad de la evidencia y la calificación final de la recomendación (fuerte versus condicional) para cada método de control del dolor.
Los grados de las recomendaciones indicadas en este documento reflejan la medida en que los efectos positivos esperados del uso de un solo método analgésico en el recién nacido superan los efectos no deseados
:
Fuerte significa que el efecto deseable logrado al cumplir con la recomendación supera indudablemente cualquier efecto no deseado y la mayoría de los pacientes se beneficiarían del tratamiento recomendado.
Condicional se aplica a los métodos que probablemente tienen más beneficios que efectos secundarios, pero su valor es menos que seguro.
De acuerdo con esta clasificación, las recomendaciones fuertes deben ser implementadas como cuidado estándar, mientras que las recomendaciones condicionales deben considerarse opciones terapéuticas para compartir con el equipo de salud tratante , otros cuidadores y los padres.
Los efectos esperados
o outcomes
, del
uso de analgésicos: menos dolor, cuando se mide con una escala de dolor; mejores
scores compuestos de dolor; mejores parámetros fisiológicos y de
comportamiento en términos de disminución de la frecuencia cardíaca, desaturación, tono vagal, expresiones faciales, tiempos de llanto; otros
outcomes que indican una menor necesidad de tratamientos adicionales y costos
adicionales para prevenir las complicaciones relacionadas con el control
inadecuado del dolor.
Una vez aprobado por el grupo de trabajo, el
documento fue sometido a revisión
crítica por un equipo externo multidisciplinario de expertos, incluyendo
pediatras, neonatólogos,
matronas, anestesistas, psicólogos y un representante
del grupo de trabajo de la Sociedad Italiana de Neonatología sobre calidad del
cuidado para verificar aspectos
metodológicos. Los representantes de
las asociaciones de padres también revisaron y aprobaron el documento. El
consejo de la Sociedad Italiana de Neonatología aprobó el documento final y lo
distribuyó a todos los neonatólogos asociados.
Resultados
Ventilación mecánica invasiva
proporcionada por soluciones dulces (12). Muy baja calidad de evidencia. Fuerte recomendación.
Durante la ventilación mecánica, se debe minimizar el estrés neonatal reduciendo y concentrando las maniobras dolorosas, reduciendo la iluminación y los niveles de ruido, proporcionando una contención adecuada para el recién nacido, individualizando los tratamientos, promoviendo la presencia de padres en la unidad de cuidados intensivos neonatales y utilizando analgesia no farmacológica
Las maniobras de comfort no son capaces de disminuir los scores de dolor durante la aspiración endotraqueal (12). Muy baja calidad de evidencia. Recomendación condicional.
El enfoque farmacológico analgésico sistémico durante la ventilación mecánica invasiva diferirá según si se espera que la ventilación mecánica dure un tiempo corto o largo.
Corta duración esperada de ventilación mecánica, principalmente en prematuros afectados por síndrome de dificultad respiratoria
Para reducir el dolor agudo en recién nacidos en ventilación mecánica, se recomiendan bolos intermitentes de opioides, según se requiera, sobre la base de score de dolor y antes de los procedimientos invasivos. El objetivo de este enfoque individualizado para el dolor es administrar la dosis efectiva más baja de opioides y reducir las complicaciones del dolor no controlado, al mismo tiempo que se reduce el riesgo de altas dosis acumuladas de opioides (Apéndice 1) (13-15). Calidad moderada de evidencia. Fuerte recomendación.
Los médicos deben favorecer los bolos de fentanilo (1-3 mcg / kg por vía intravenosa en al menos 5 minutos) o remifentanilo (0.25 mcg / kg / minuto) durante las maniobras dolorosas, en lugar de morfina, si el paciente está en riesgo de hipotensión y tiene menos de 27 semanas de edad gestacional (16). Calidad moderada de evidencia. Recomendación condicional.Se deben proporcionar bolos de morfina (10-50 mcg / kg, máximo 100 mcg / kg, en 15-30 minutos) en lugar de fentanilo si existe riesgo de presión intraabdominal aumentada (17). Baja calidad de evidencia. Recomendación condicional.
Para implementar este enfoque individualizado de bolos según se requiera en la práctica clínica, debe ser obligatorio estandarizar el monitoreo del dolor en la unidad de cuidados intensivos neonatales, basado en el dolor registrado como quinto signo vital. Los scores de dolor se deben registrar en la ficha clínica , junto con las estrategias analgésicas utilizadas en base a los scores de dolor, así como tambien la eficacia del tratamiento.
Larga duración esperada de ventilación mecánica, en recién nacidos a término y prematuros con insuficiencia respiratoria grave
Los clínicos deben favorecer una analgesia más constante, proporcionada por infusiones continuas de opioides, en recién nacidos a término y prematuros con insuficiencia respiratoria grave debido a enfermedades quirúrgicas, malformaciones, sepsis grave, hipertensión pulmonar y enfermedades neurológicas, que pueden requerir bolos frecuentes de opioides para mantener una analgesia adecuada y sedación (18-20). Calidad moderada de evidencia. Recomendación condicional.
Sin embargo, estos estudios, en su mayoría realizados en prematuros con síndrome de dificultad respiratoria, no demostraron que proporcionar infusiones continuas de opioides a neonatos con ventilación mecánica mejoró los outcomes neurológicos a corto plazo, hemorragia intraventricular grave, leucomalacia periventricular o muerte en los primeros 28 días de vida ( 18,20).
Los scores algométricos siempre deben utilizarse para titular la dosis de opioides. Calidad de evidencia no pudo ser evaluada. Fuerte recomendación.
Los pacientes deben recibir altas dosis iniciales para alcanzar un efecto analgésico rápido , luego deben reducirse a la dosis efectiva más baja, según los scores de dolor. Este enfoque reduce la dosis acumulativa de opioides y disminuye el riesgo de tolerancia (21,22) (Apéndices 1 y 2). Baja calidad de evidencia. Recomendación condicional.
No se recomiendan infusiones de morfina en recién nacidos prematuros hipotensos con edad gestacional inferior a 27 semanas (16).
Calidad moderada de evidencia. Fuerte recomendación.Los clínicos deben favorecer las infusiones continuas de fentanilo (dosis de carga de 1-2 mcg / kg durante 30 minutos, dosis de mantenimiento 0.5 - 3 mcg / kg / hora), en lugar de morfina, en presencia de una o más de las siguientes condiciones: riesgo de hipotensión y / o edad gestacional inferior a 27 semanas (16) y motilidad gastrointestinal reducida (23). Calidad moderada de evidencia. Recomendación condicional.
También debe preferirse fentanilo a morfina en presencia de insuficiencia renal, dado que es completamente inactivado por el hígado. La calidad de la evidencia no pudo ser evaluada. Recomendación condicional.
Las infusiones continuas de morfina deben favorecerse (dosis de carga de 25-50 mcg / kg, máximo 100 mcg / kg durante una hora, dosis de mantenimiento de 7- 50 mcg / kg / hora) en recién nacidos que se han sometido a cirugía abdominal y tienen riesgo de Presión intraabdominal aumentada (17). Baja calidad de evidencia. Recomendación condicional
Se deben administrar bolos adicionales de opioides antes de los procedimientos dolorosos invasivos o de ruptura de la piel, si la infusión continua o la analgesia no farmacológica son inadecuadas. En los casos en los que se requieren tratamientos a largo plazo, cuando el opioide existente ya no puede controlar el dolor de manera efectiva, incluso a la dosis máxima recomendada, se pueden rotar los opioides (21). Muy baja calidad de evidencia. Recomendación condicional.
Estrategias para prevenir y manejar problemas debidos a tratamiento prolongado con opioides durante ventilación mecánica
(Para obtener información más completa sobre signos y síntomas asociados con tratamiento prolongado con opioides durante ventilación mecánica, consulte Apéndice 2).
Varias estrategias están disponibles para reducir la incidencia de tolerancia. Estas incluyen la adaptación de opioides sobre la base de intensidad del dolor al administrar altas dosis iniciales para alcanzar un efecto analgésico rápido y luego disminuir las dosis sobre la base de scores del dolor. Los clínicos también pueden usar opioides de acción corta para el dolor de procedimientos y opioides de acción prolongada para el dolor más prolongado. Además, recomendamos que después de aproximadamente 4 días de infusión de fentanilo y después de aproximadamente 14 días de infusión de morfina, incluso antes si la dosis fue superior a 40 mcg / kg / hora, los médicos deberían considerar aumentar la dosis en función de los scores de dolor. También sugerimos combinar opioides con antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato, tal como ketamina intravenosa a 0.25 - 0.5 mg / kg, aunque el uso repetido de ketamina puede ser neurotóxico para cerebros inmaduros en ausencia de estímulos nocivos y su uso a menudo está restringido a los anestesistas en algunos estados (21,22,24). Muy baja calidad de evidencia. Recomendación condicional.
También se pueden usar diferentes estrategias para prevenir y reconocer la abstinencia de medicamentos neonatales. Por ejemplo, usar un protocolo consistente para weaning (destete) de opioides. Si el tratamiento con fentanilo o morfina ha durado menos de 5 días, es posible disminuir la dosis original en un 30-50% para comenzar, y luego en 20-30% cada 6-8 horas. Si el tratamiento con estos 2 medicamentos ha durado más de 4 días, especialmente si se ha usado infusión continua, disminuya la dosis original en 20% en las primeras 24 horas y luego en 10% cada 12 horas (25). Muy baja calidad de evidencia. Recomendación condicional.
La frecuencia y duración de la reducción deben ajustarse de acuerdo con la respuesta del paciente y utilizando el score de Finnegan (26) cada 4 horas, para monitorear el destete. Si el score de Finnegan es menor que 8, asegúrese de que todos los estímulos estresantes ambientales se hayan disminuído , como la luz, el ruido, el manipuleo. Si el score de Finnegan se mantiene por encima de ocho, revierta la reducción, hágala más lenta o haga una pausa, por ejemplo, administrando a los pacientes el 10% de la dosis en 24 horas, mientras monitorea y maneja los síntomas de abstinencia. Calidad de evidencia no pudo ser evaluada. Recomendación condicional.
También se pueden utilizar estrategias terapéuticas alternativas, especialmente cuando la infusión debe interrumpirse. Por ejemplo, los médicos pueden administrar morfina utilizando una suspensión oral de 0.1 mg / kg cada 6 horas. Esta dosis se ha utilizado en recién nacidos de madres que abusan de opioides y se debe adaptar de acuerdo con la respuesta al dolor y los síntomas de abstinencia (27). Baja calidad de evidencia. Recomendación condicional.
Los médicos también pueden administrar metadona como suspensión oral en dosis inicial de 25 - 100 mcg / kg cada 6 horas. Alternativamente, se pueden usar dosis equi-analgésicas calculadas de acuerdo con el esquema que se presenta en Tabla 1. La metadona debe disminuirse en 6 u 11 días, dependiendo de la duración del tratamiento : 7-14 días o menos de 14 días, respectivamente (28). Muy baja calidad de evidencia. Recomendación condicional
Los médicos deben sospechar hiperalgesia cuando un aumento de la dosis es seguida por aumento en la intensidad del dolor. Se deben utilizar las siguientes estrategias para controlar la hiperalgesia: reducir la dosis del opioide actual; cambiar a opioides de acción más prolongada como morfina en lugar de fentanilo y metadona en lugar de morfina; usar agonistas de receptores adrenérgicos α2 asociados, tales como clonidina o dexmedetomidina, que también se pueden usar para tratar la abstinencia de opioides en neonatos y usar fármacos antagonistas de N-metil-D-aspartato asociados, tales como ketamina a 0.1-0.25 mg / kg / hora . Estos medicamentos deben prescribirse de acuerdo con las consideraciones de seguridad descritas en texto de tolerancia descrito anteriormente en este documento (21,29,30). Baja calidad de evidencia. Recomendación condicional.
Sedación durante ventilación mecánica
recién nacidos prematuros y a término sin hipotensión, por ejemplo, en casos de hipertensión pulmonar, escape de aire grave o después de cirugía mayor. Recomendamos las benzodiacepinas de acción corta, tales como Midazolam (bolo de 0.05-0.2 mg / kg por vía intravenosa durante 15 minutos o la infusión continua de 0.015-0.060 mg / kg / hora), en asociación con opioides. La asociación de benzodiacepinas y opioides puede ayudar a reducir la dosis de opioides o de relajantes musculares. Este enfoque, utilizado en la práctica clínica por los autores de las presentes guías, no ha sido documentado en la literatura. La calidad de la evidencia no pudo ser evaluada. Recomendación condicional.
En algunos casos se requiere un efecto sedativo más pronunciado en
Hay poca evidencia clínica para apoyar el uso de otros medicamentos,
Ventilación No Invasiva con presión positiva al final de espiración
studios clínicos randomizados disponibles que cubran la ventilación no invasiva con presión espiratoria final positiva proporcionada por ventilación intermitente nasal o CPAP.
No hay e
Nuestra recomendación es minimizar el estrés y utilizar técnicas analgésicas no farmacológicas (12). Muy baja calidad de evidencia. Recomendación condicional.
Se recomienda a los médicos que utilicen bolos intravenosos de opioides antes de procedimientos invasivos importantes, a la dosis mínima recomendada (morfina 10-30 mcg / kg y fentanilo 0.5-1 mcg / kg) si los
No es necesario
Los médicos deben considerar la sedación con midazolam, como bolos o infusión continua, en
Analgesia para asistencia respiratoria durante hipotermia terapéutica
Existe una interacción compleja entre
asfixia, hipotermia y fármacos analgésicos, dado que la asfixia puede disminuir la función renal y hepática, lo que afecta el metabolismo de los fármacos. La función del complejo P450, el cual metaboliza muchos de los fármacos utilizados para analgesia y sedación, es decir, los opioides y el midazolam, depende de la temperatura. La hipotermia leve o moderada disminuye el clearance sistémico de los fármacos metabolizados por el citocromo P450 entre 7% y 22% por grado Celsius por debajo de 37 ° C durante el enfriamiento (36). Los clínicos deben conocer la farmacocinética y farmacodinámica alteradas de los fármacos sedantes y analgésicos durante la hipotermia y la necesidad de una cuidadosa titulación de la dosis (37).No hay estudios sobre el mejor opioide o el régimen más adecuado, a saber, bolos repetidos o infusión continua, para usar durante la asistencia respiratoria en
neonatos en hipotermia. Los médicos que usan fentanilo como primera opción pueden administrar una dosis de carga de 1-2 mcg / kg durante 1 hora y luego titular la infusión a 0.5-1 mcg / kg / hora según la respuesta del bebé. Las concentraciones plasmáticas de fentanilo pueden aumentar al final del período de enfriamiento y permanecer elevadas en las primeras horas después del recalentamiento, por lo que el control de los efectos secundarios del fentanilo debe continuar después de que se suspenda el fentanilo (37). Los médicos que usan morfina como primera elección no deben exceder 10 mcg / kg / hora, ya que se ha reportado que las concentraciones de morfina sérica en rango tóxico son más comunes por encima de esta velocidad de infusión (38). Muy baja calidad de evidencia. Recomendación condicional.Los bolos intravenosos de opioides (0.5 - 1 mcg / kg de fentanilo y 10-50 mcg / kg de morfina) en lugar de infusión continua pueden ayudar a reducir el riesgo de altas dosis acumuladas de opioides, al tiempo que controlan el dolor y agitación peligrosos debidos a hipotermia. Ver párrafo sobre corta duración esperada de ventilación mecánica. La calidad de la evidencia no pudo ser evaluada. Recomendación condicional.
Intubación Endotraqueal
Para una revisión más completa de la literatura sobre intubación endotraqueal, consulte el Apéndice 3.
Se recomienda fuertemente la premedicación para intubación no emergente en recién nacidos, para asegurar una maniobra más rápida, menos dolorosa, menos traumática y más segura (1-4). Calidad moderada de evidencia. Fuerte recomendación.
Se aconseja a los médicos que utilicen la siguiente secuencia. El paciente debe recibir lo siguiente vía intravenosa: atropina (0.01-0.02 mg / kg) más fentanilo (2 mcg / kg durante al menos cinco minutos) más succinilcolina (suxametonio) (2 mg / kg) o rocuronio (0.5-1 mg / kg) inmediatamente antes de la intubación (39-42). Calidad moderada de evidencia. Recomendación condicional.
El relajante muscular se puede evitar en recién nacidos que no son vigorosos, por ejemplo, aquellos con peso extremadamente bajo al nacer, aquellos que están severamente asfixiados y los afectados por trastornos musculares.
Las opciones alternativas y los procedimientos para casos especiales son las siguientes : los neonatos hemodinámicamente estables con edad postconcepcional de menos de 32 semanas deben recibir la siguiente administración intravenosa: atropina (0.01-0.02 mg / kg) más fentanilo (2 mcg / kg durante al menos cinco minutos) más midazolam (0.1 mg / kg) ) (4,43,44). Baja calidad de evidencia. Recomendación condicional.
A los neonatos hemodinámicamente estables, con edad postnatal mayor a 24 horas, se les debe administrar por vía intravenosa, con la dosis adaptada a la respuesta del paciente : atropina (0.01 - 0.02 mg / kg) más propofol (1 - 2.5 mg / kg) (45- 47). Baja calidad de la evidencia. Recomendación condicional.
En neonatos hemodinámicamente inestables, con excepción del prematuro extremo : atropina (0.01 - 0.02 mg / kg por vía intravenosa) más ketamina (1 - 2 mg / kg por vía intravenosa) (3). Baja calidad de la evidencia, recomendación condicional.
Antes del procedimiento INtubación - SURfactant - Extubación (INSURE), cuando se requiere una recuperación más rápida de la actividad respiratoria, usar Atropina 0.01-0.02 mg / kg seguida de medicamentos con vida media corta, tales como remifentanilo 2 mcg / kg en 60 segundos y succinilcolina 2 mg / kg; alternativamente, atropina puede ser seguida por un medicamento sin efecto depresivo significativo sobre función respiratoria, como propofol 1-2.5 mg / kg.
El tiempo necesario para recuperar la actividad respiratoria espontánea después de la administración de analgésicos sedantes y relajantes musculares es muy variable e impredecible, y la autonomía respiratoria debe evaluarse cuidadosamente antes de la extubación. Puede ser necesario proporcionar asistencia respiratoria al recién nacido hasta que se reanude la actividad respiratoria espontánea adecuada.
Alternativamente, y siempre que sea posible, los médicos pueden usar un medicamento antagonista, tal como Naloxona para revertir el efecto de los opioides, Flumazenil para revertir el efecto de las benzodiacepinas y Sugammadex para revertir el efecto del rocuronio. Actualmente no existe literatura sobre el uso de sugammadex en recién nacidos y es importante recordar que los agentes de reversión a menudo tienen una vida media más corta que los opioides que están revirtiendo (2,39,42,45,46,48,49). Calidad moderada de evidencia. Recomendación condicional.
Si no se dispone de línea venosa, a
pesar de los esfuerzos realizados para establecer una línea intravenosa,
especialmente en sala de parto, considerar
usar un máximo de
2 dosis de
midazolam intranasal (0,2 mg / kg) (50).
Baja calidad de evidencia. Recomendación
condicional.
Las consideraciones de seguridad para remifentanilo, ketamina, propofol y
succinilcolina se presentan en Tabla 2.
D
iscusión
Este
paper presenta las recomendaciones de un panel de expertos después de usar el sistema GRADE para revisar la calidad de la literatura sobre el control del dolor y el estrés en recién nacidos sometidos a intubación endotraqueal y ventilación asistida. La Sociedad quería llevar a cabo esta revisión, ya que esperaba que las recomendaciones resultantes promovieran y difundieran las buenas prácticas clínicas.Esta revisión muestra que, a pesar del hecho de que hay muchos estudios disponibles, la calidad de la
evidencia que respalda la eficacia y seguridad de cada intervención analgésica a menudo fue baja o moderada. Las razones para esto incluyen el número relativamente bajo de pacientes y sus características, por ejemplo, edades gestacionales y postnatales heterogéneas, y las dosis heterogéneas de fármacos y la presencia variable de fármacos concomitantes.En general, todavía hay una brecha en el conocimiento, que incluye, pero no se limita a, la definición de la dosis exacta y el régimen terapéutico de los analgésicos capaces de contrarrestar los efectos adversos del dolor y el estrés, sin efectos secundarios significativos. Por esta razón, no se pueden dar recomendaciones
fuertes universalmente.A pesar de
ésto, pensamos que era importante crear conciencia sobre el tema. Nuestro grupo de trabajo consideró que las herramientas basadas en evidencia deben ser compartidas para que el equipo completo de atención médica, otros cuidadores y padres involucrados puedan tomar decisiones fundamentadas e informadas sobre las diferentes opciones terapéuticas.A lo largo del proceso de evaluación, el panel académico sintió la fuerte necesidad de abogar por una
Guía práctica que proteja al neonato en desarrollo del dolor , pero también sensibilizar a los profesionales de la salud sobre la noción de estrés y dolor soportado por sus pacientes.La revisión produjo
5 recomendaciones fuertes sobre los estándares de cuidado.
Reducir el estrés neonatal y usar analgesia no farmacológica durante la ventilación invasiva.
Favorecen los bolos intermitentes de opioides, administrados después de scores de dolor y antes de procedimientos invasivos, durante periodos cortos de ventilación mecánica, principalmente en prematuros afectados por síndrome de dificultad respiratoria.
No usar infusión de morfina en prematuros de menos de 27 semanas de gestación.
Siempre usar los scores algométricas para titular las dosis de analgésicos.
Usar premedicación antes de intubación endotraqueal para una maniobra más rápida, menos dolorosa, menos traumática y más segura.
También desarrollamos 30 recomendaciones condicionales sobre opciones terapéuticas, incluyendo infusión de opioides durante la ventilación prolongada, en lugar de bolos según sea necesario. De hecho, si bien puede parecer intuitivo que los niveles más bajos de opioides son mejores, las secuelas negativas del dolor no tratado pueden ser incluso más dañinas que las consecuencias de los opioides que se conocen de forma incompleta.
C
onclusión
Nuestra revisión produjo 35 recomendaciones sobre
cuidado estándar y opciones terapéuticas relacionadas con analgesia y sedación de recién nacidos durante la ventilación y antes de la intubación endotraqueal. Se necesitan con urgencia más estudios clínicos randomizados prospectivos para ampliar nuestro conocimiento sobre los beneficios y peligros de los analgésicos en la frágil población de recién nacidos ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales.