Caso Clinico Isoinmunizacion
Octubre 2017
Caso clínico
Paciente 25 años multípara de 1 (PTVC), grupo RH (-). Acude a policlínico de ARO el 17/08 a control por hipotiroidismo subclínico y Rh sensibilizada (Test Coombs Directo (-), AC irregulares no concluyentes).
22/08 ecografía obstétrica concluye: Emb 28+6 sem sin signos de anemia fetal.
07/09 acude a nuevo control con Test de Coombs indirecto (+), paciente refiere no haber recibido Rhogam en parto anterior (2009).
Ecografia 22-08-2017
Se mantiene con seguimiento ecográfico cada 2 semanas, 26/09 cursando embarazo 33+6 sem, sensibilización a anticuerpos irregulares 1/1024, ecografía concluye anemia fetal severa con signos de sobrecarga cardíaca, por lo que se hospitaliza.
Ecografia 26-09-2017
26/09/17 se realiza cesárea, en protocolo destaca Polihidramnios , procedimiento se realiza sin incidentes.
Paciente evoluciona en buenas condiciones generales, afebril, hemodinamia estable, sin complicaciones post-operatorias.
Es dada de alta el 28/09/17, previo a administración de Rhogam.
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FECHA |
RESULTADO |
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06/07/17 |
Grupo A / Rh D (-) |
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11/07/17 |
Ac irregular (+) / Ac anti D no concluyente / Coombs directo (-) |
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17/08/17 |
Ac irregular (+) / Ac anti C-anti E / Coombs directo (-) |
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22/08/17 |
Grupo A / Rh D (-) / Ac irregulares (+) / Du (-) / Ac no concluyentes 1/16 / Coombs directo (-) |
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25/08/17 |
Detección Ac irregulares (+) / Identificación anti D y anti E Centro Sangre |
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30/08/17 |
Grupo A / Rh D (-) / Rh Du (-) |
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31/08/17 |
Test Coombs indirecto (+) |
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14/09/17 |
Grupo A / Rh D (-) / Ac irregulares (+) / Ac no concluyente 1/1024 / Coombs directo (-) |
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28/09/17 |
Coombs indirecto (+) |
Historia clínica neonatal
RNPT 33 semanas, AEG. Cesárea de urgencia por descompensación fetal por anemia severa, ascitis y cisuritis fetal secundaria a anemia por anticuerpos irregulares maternos. Madre A Rh (-) sensibilizada a anticuerpos anti D (-) y anti E, recibió una dosis de corticoides.
Nace en regulares condiciones, gran ascitis, escaso esfuerzo respiratorio, tono disminuido y palidez importante, se decide intubar por dificultad respiratoria, se toman gases de cordón, grupo y Rh, pruebas cruzadas de cordón. Se hospitaliza en UCI para manejo.
Exámenes de ingreso muestran gases de cordón con acidosis respiratoria, perfil hematológico confirma anemia severa con Hb de 4 g/dl Hto 11.8% leucocitosis de 199000 con eritroblastos, plaquetas 203000, PT 32%, Bilirrubina total 5.82 mg/dl.
Se decide instalar catéter umbilical y se transfunde de glóbulos rojos y plasma, se inicia gammaglobulina ev, recibe dosis de konakion, uso de drogas vasoactivas y fototerapia profiláctica. Posteriormente se mantiene con diuréticos. Persiste con desaturación hasta 70% pese a FiO2 100%, por lo que se intenta VAFO y luego SIMV.
Exámenes de control con aumento de acidosis metabólica severa con hipoxemia, hiponatremia, hiperkalemia, hipoalbuminemia e hipocalcemia, Hto 31% Hb 10.5 g/dl, se realiza radiografía de tórax se evidencia gran hepatoesplenomegalia y cardiomegalia. Evoluciona en malas condiciones generales, desaturando hasta 50% con FiO2 100%, pero con FC estable de 110’x, con oliguria. Presenta leve mejoría en saturación de O2, se cambia a VAFO y se inicia bomba de bicarbonato, se realiza segunda transfusión de glóbulos rojos debido a disminución de Hb. Mantiene acidosis metabólica severa pero con mejoría en Hto.
Se realiza ecografía cerebral el 27.09.17 sin hallazgos patológicos significativos, ecocardiograma con HTP leve a moderada, FOP con shunt derecho y CIV muscular posterior pequeña a mediana. A las 24 hrs de vida se mantiene en régimen cero, desde el punto de vista respiratorio se mantiene en VAFO y recibe una dosis de surfactante con leve mejoría. Presenta alteración de pruebas hepáticas con GOT 2746, pruebas de coagulación persisten alteradas asociado a trombocitopenia y sangrado de mucosas que hacen sospechar CID por lo que se transfunde nuevamente plasma fresco congelado. Evoluciona con compromiso hemodinámico hipotensión, palidez y mala perfusión, con deterioro de la función renal, con shock, se sospecha infección de posible foco abdominal por presentar residuos oscuros por lo que se decide inicio de antibióticos.
Al segundo día de vida se mantiene grave, persiste con anasarca, se inicia Alpar para entrega de proteínas. Exámenes de control no sugieren proceso infeccioso activo, pero se decide continuar con tratamiento antibiótico hasta contar con resultado de hemocultivos, los cuales el 29.10.17 se informan negativos. Se suspenden antibióticos.
Se solicita evaluación por cirugía infantil por sospecha de perforación intestinal, a la radiografía abdominal gran cámara grástrica, resto de abdomen velado, se discute con equipo de cirujanos infantiles y se decide aspiración de SNG que da salida a líquido hemático oscuro y aire. Nueva radiografía muestra abdomen velado, sin aire libre abdominal, se decide debido a extrema gravedad y CID asociada no efectuar drenaje abdominal y exploración quirúrgica. Nueva radiografía de tórax el 30.09.17 con infiltrado bilateral congestivo, se mantiene con drogas vasoactivas, se realiza nueva transfusión de plaquetas y crioprecipitado, mantiene anasarca.
El 30.09.17 comienza con hematuria que persiste a pesar de transfusiones, asociado a sangrado de TET y sonda orogástrica, por lo que se decide tratamiento con plasma fresco congelado, plaquetas, crioprecipitado y glóbulos rojos en forma horaria, manteniendo vitamina K. Se suspende Alpar y se mantiene con fleboclisis más aminoácidos, persistiendo con desorden hidroelectrolítico.
Radiografía de tórax del 01.10.17 con edema pulmonar severo, hepatomegalia, abdomen velado. El 02.10.17 se realiza ecografía cerebral de control que evidencia edema, hemorragia e hipoperfusión.
Cursando con falla multiorgánica. Paciente fallece .
Diagnósticos:
RNPT 33 semanas, AEG
SDR – EDS
Hidrops fetal
Anemia severa secundaria a hemólisis
Shock hipovolémico
FOM + CID
HTPP + SIV pequeña