Nutrición Post - NEC

Agosto 2017

 

Cómo alimentar a un bebé que se recupera de enterocolitis necrotizante cuando la leche materna no está disponible

 

Nicholas D Embleton.   Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017      doi:10.1136/archdischild-2016-311964
 


Heterogeneidad de la enterocolitis necrotizante

 

La enterocolitis necrotizante (NEC) representa la etapa final de una serie de procesos patológicos incluyendo la disfunción en epitelio intestinal, los sistemas  inmunológicos y hemodinámicos combinados con alteraciones en los microbios intestinales.1,2 Los estudios han reportado que la NEC se asocia con una gama de intervenciones que incluyen uso de fármacos antiinflamatorios no esteroidales, 3 transfusiones de sangre, 4 bloqueadores H25 y exposición prolongada a antibióticos6, pero los datos son inconsistentes y los estudios pronósticos son raros.7 La mayoría de las veces no hay antecedentes de eventos únicos claros. En combinación con la variación en la edad gestacional y edad postnatal al momento de la presentación, esto  sugiere que NEC no es una enfermedad única.
The gastrointestinal response to milk type may be quite variable and differs between populations and healthcare settings. Therefore, there is unlikely to be a ‘one-size-fits-all’ approach to restarting feeds. Infants with greater lengths of affected or resected bowel will present greater challenges when milk feeds are restarted. However, there are no clinical signs, biomarkers or NEC phenotypes that enable a particularly logical choice of milk. Length of any remaining small bowel is not always well quantified but will be a key factor in response to milk simply because of the available mucosal absorptive area.
La respuesta gastrointestinal al tipo de leche puede ser bastante variable y difiere entre las poblaciones y el entorno sanitario. Por lo tanto, es poco probable que sea un enfoque de "un solo tamaño para todos" para reiniciar los feeds. Los lactantes con mayor longitud de intestino afectado o resecado presentarán mayores desafíos cuando se reinicien las alimentaciones de leche. Sin embargo, no hay signos clínicos, biomarcadores o fenotipos NEC que permitan una elección particularmente lógica de la leche. La longitud de cualquier intestino delgado restante no siempre está bien cuantificada, pero será un factor clave en respuesta a la leche simplemente debido a la zona de absorción de la mucosa disponible.

Citrulline is a non-protein amino acid synthesised only in the small intestine, with data to show that plasma concentrations are closely associated with small bowel length.8 However, even if measurement accurately predicted residual bowel mass, it is not clear how that might improve clinical decision-making.

La citrulina es un aminoácido no proteico sintetizado sólo en el intestino delgado, con datos que demuestran que las concentraciones plasmáticas están estrechamente asociadas con la longitud del intestino delgado.8 Sin embargo, incluso si la medición predijo con precisión la masa intestinal residual, no está claro cómo podría mejorar Decisiones clínicas.
Ileum demonstrates greater adaptive ability than jejunum, and the presence of an intact ileocecal valve is also beneficial both in regulating bowel transit and preventing ‘back wash’ of large bowel microbes. Infants with a jejunal stoma will never tolerate full milk feeds regardless of milk type, whereas infants with a ‘low’ ileostomy may have relatively preserved function and absorptive capacity although water, micronutrient and electrolyte losses will still be important.

El íleon demuestra mayor capacidad de adaptación que el yeyuno y la presencia de una válvula ileocecal intacta es también beneficiosa tanto en la regulación del tránsito intestinal como en la prevención del "lavado posterior" de los microbios del intestino grueso. Los lactantes con un estoma yeyunal nunca tolerarán el consumo total de leche independientemente del tipo de leche, mientras que los lactantes con una ileostomía 'baja' pueden tener una función y una capacidad de absorción relativamente conservadas, aunque las pérdidas de agua, micronutrientes y electrolitos seguirán siendo importantes.
 

¿Cuáles son las preocupaciones cuando se reinician las alimentaciones después de Nec?
 

The greatest concern when restarting feeds is that a second NEC episode might result in further bowel loss, but anecdotally this appears uncommon. Most clinicians wait at least a week before refeeding, and then take at least 7–10 days (and often much longer) to re-establish full milk feeds. During this period, abdominal distension or large gastric aspirates are common. A few develop strictures resulting in intestinal obstruction, although these may not present for days or weeks. Several infants develop sepsis that may be associated with central venous catheters, but may also be due to translocation of bowel organisms. Sepsis can be difficult to distinguish from a further episode of NEC.

La mayor preocupación al reiniciar los alimentos es que un segundo episodio NEC podría resultar en más pérdida intestinal, pero anecdóticamente esto parece poco común. La mayoría de los clínicos esperan por lo menos una semana antes de la realimentación, y luego toman por lo menos 7-10 días (ya menudo mucho más tiempo) para restablecer la alimentación completa de la leche. Durante este período, la distensión abdominal o los aspirados gástricos grandes son comunes. Algunos desarrollan estenosis que resultan en obstrucción intestinal, aunque éstos pueden no presentarse durante días o semanas. Varios niños desarrollan sepsis que puede estar asociada con catéteres venosos centrales, pero también puede ser debido a la translocación de los organismos intestinales. Sepsis puede ser difícil de distinguir de un nuevo episodio de NEC.

¿ La exposición a los productos lácteos bovinos aumenta el riesgo de Nec ?

 

While the possibility of ‘NEC’ being an immune-mediated, that is, allergic-type response to cow’s milk proteins (CMP), seems plausible, few studies have explored this, some data are case reports9 and no robust method of diagnosis exists.10 It is also possible that immune responses to bovine milk components other than proteins are important in the pathogenesis of NEC. In one study, in vitro monocyte responses to CMP were determined in 14 infants following NEC,11 with evidence of a high level of cytokine response to cow’s milk beta-lactoglobulin and casein in the acute phase, which increased still further as recovery progressed. This was not related to milk type but suggests a complex immunological process.12

Aunque la posibilidad de que el NEC sea una respuesta inmunomediada, es decir, de tipo alérgico a las proteínas de la leche de vaca (CMP), parece plausible, pocos estudios han explorado esto, algunos datos son informes de casos9 y no existe un método robusto de diagnóstico. También es posible que las respuestas inmunes a componentes de la leche bovina distintos de las proteínas sean importantes en la patogénesis de NEC. En un estudio, las respuestas de monocitos in vitro a CMP se determinaron en 14 lactantes después de NEC, 11 con evidencia de un alto nivel de respuesta de citoquinas a la leche de vaca beta-lactoglobulina y caseína en la fase aguda, que aumentó aún más a medida que progresaba la recuperación. Esto no estaba relacionado con el tipo de leche, sino que sugiere un complejo proceso inmunológico.12
Furthermore, while the risk associated with cow’s milk is often discussed as a possible allergic-type response, studies show clear differences in gut microbiota and epithelial cell function between breastfed and formula-fed infants, indicating that numerous other mechanisms might be important.13 Many donor human milk (DHM) studies were conducted >20 years ago when populations and practices were different, but these did show that NEC was more common in infants who were solely fed with formula compared with human milk14 Some more recent studies do not show a clear effect of DHM on NEC but many are relatively underpowered.15

Además, si bien el riesgo asociado con la leche de vaca se discute a menudo como una posible respuesta de tipo alérgico, los estudios muestran claras diferencias en la microbiota intestinal y la función de las células epiteliales entre lactantes amamantados y alimentados con fórmula, lo que indica que muchos otros mecanismos podrían ser importantes. Se realizaron estudios de la leche humana de los donantes (DHM) hace más de 20 años cuando las poblaciones y las prácticas eran diferentes, pero sí mostraban que el NEC era más común en los bebés que eran alimentados únicamente con fórmula comparada con la leche humana14. Efecto de DHM en NEC pero muchos son relativamente underpowered.15
However, two recent randomised controlled trials have reignited the debate on the role of DHM even though they do not specifically address the question of milk type when refeeding. In the largest trial to date, 373 preterm infants in the Netherlands (average birth weight 1066 g) were randomised to receive DHM or formula if there was a shortfall in mother’s own milk (MOM) but only for the first 10 days of life.16 There were no differences in the combined outcome of NEC, death or sepsis, and in preplanned secondary analysis there were no differences in NEC, or need for laparotomy. In a large Canadian trial, 363 infants (average birth weight 996 g) were randomised to DHM or formula to make up a shortfall in MOM for the first 90 days.17 There was no effect in the 299 infants completing the primary neurodevelopmental outcome at 18 months of age, but in a preplanned secondary analysis there was a lower incidence of NEC in the group receiving DHM to make up MOM shortfall (1.7% vs 6.6%; p=0.02).
Sin embargo, dos ensayos controlados aleatorios recientes han reavivado el debate sobre el papel del DHM aunque no se refieran específicamente a la cuestión del tipo de leche al realimentar. En el ensayo más grande realizado hasta la fecha, 373 recién nacidos prematuros en los Países Bajos (peso al nacer medio 1066 g) fueron asignados al azar para recibir DHM o fórmula si hubo un déficit en la leche materna (MOM), pero sólo durante los primeros 10 días de vida. No hubo diferencias en el resultado combinado de NEC, muerte o sepsis, y en el análisis secundario preestablecido no hubo diferencias en NEC,
The data presented from these two DHM trials do not allow straightforward conclusions to be drawn, especially because at first glance they appear to offer inconsistent results. However, the Dutch trial suggests that there is no obvious disadvantage of exposure to small amounts of CMP in the first few days because almost 60% of all the combined primary events (and therefore probably NEC) occurred in the first 10 days. Whether differences in NEC in the Canadian trial mainly occurred in those infants predominantly fed with formula is uncertain, but this secondary finding would be important. However, given the possibility that bovine milk components are important in NEC aetiology, many clinicians will choose to avoid whole CMP formula.

Los datos presentados de estos dos ensayos DHM no permiten sacar conclusiones directas, especialmente porque a primera vista parecen ofrecer resultados incoherentes. Sin embargo, el ensayo holandés sugiere que no hay ninguna desventaja obvia de la exposición a pequeñas cantidades de CMP en los primeros días porque casi el 60% de todos los eventos primarios combinados (y por lo tanto probablemente NEC) ocurrieron en los primeros 10 días. Si las diferencias en NEC en el ensayo canadiense se produjeron principalmente en los lactantes alimentados predominantemente con fórmula es incierto, pero este hallazgo secundario sería importante. Sin embargo, dada la posibilidad de que los componentes de la leche de vacuno sean importantes en la etiología de NEC, muchos clínicos elegirán evitar la fórmula completa de CMP.

 

Systematic review of milk-type trials when restarting feeds

 

Enteral feeding is important in preventing further gut atrophy, enhancing mucosal adaptation, stimulating intestinal motility and intestinal growth. It will also enable some nutrient absorption while parental nutrition (PN) is continued. Unfortunately, as in most areas of neonatal nutrition the evidence base is poor, and although adoption of a standard unit guideline is associated with lower NEC rates,18 evidence for restarting feeds is lacking.

La alimentación enteral es importante en la prevención de la atrofia intestinal, mejorando la adaptación de la mucosa, estimulando la motilidad intestinal y el crecimiento intestinal. También permitirá una cierta absorción de nutrientes mientras se mantenga la nutrición parental (PN). Desafortunadamente, como en la mayoría de las áreas de nutrición neonatal la base de evidencia es pobre, y aunque la adopción de una guía estándar de la unidad está asociada con menores tasas de NEC, faltan 18 pruebas para reiniciar los alimentos.
We conducted a systematic review that aimed to identify studies of milk type when restarting feeds following NEC using standard search terms (see box) but did not identify any relevant trials. While it can be safely assumed that MOM is the first choice, there are then no high-quality data that enable an informed choice of what to use when it is not available. While units that routinely access DHM will probably choose to use it following NEC, there are no clear data showing superiority over formula in this situation. In addition, DHM alone will fail to meet nutrient needs, and infants will probably require supplementation or fortification with bovine milk products at some stage.
Se realizó una revisión sistemática con el objetivo de identificar los estudios de tipo leche al reiniciar los alimentos después de NEC utilizando términos de búsqueda estándar (ver cuadro), pero no identificó ningún ensayo relevante. Si bien se puede asumir con seguridad que MOM es la primera opción, entonces no hay datos de alta calidad que permiten una elección informada de qué utilizar cuando no está disponible. Mientras que las unidades que acceden rutinariamente a DHM probablemente elegirán usarlo después de NEC, no hay datos claros que demuestren superioridad sobre la fórmula en esta situación. Además, el DHM por sí solo no podrá satisfacer las necesidades de nutrientes, y los lactantes probablemente necesitarán suplementación o fortificación con productos lácteos bovinos en algún momento.


Formula with low or absent lactose

 

Lactose is the first carbohydrate newborn infants receive and levels in human milk are high. Lactase activity increases later in gestation compared with other intestinal hydrolase enzymes, and the passage of non-digested lactose to the large bowel where fermentation leads to gas production has been suggested as a potential causal factor in NEC.19 Increased fermentation leads to production of short-chain fatty acids (SCFAs) and lower faecal pH both of which are important in gut inflammatory and immune regulation.

La lactosa es el primer carbohidrato que reciben los recién nacidos y los niveles en la leche humana son altos. La actividad de la lactasa aumenta más tarde en la gestación en comparación con otras enzimas de la hidrolasa intestinal y el paso de la lactosa no digerida al intestino grueso donde la fermentación conduce a la producción de gas ha sido sugerido como un factor causal potencial en NEC.19 El aumento de la fermentación conduce a la producción de corto (SCFAs) y un pH fecal más bajo, ambos importantes en la regulación inflamatoria e inmunológica del intestino.
Most preterm infants tolerate lactose well by rapidly increasing their lactase activity in response to lactose containing milk feeding, rather than mucosal growth.20 However, infants with short bowel have less mucosal surface area producing lactase and are more likely to develop lactose intolerance. Symptoms are non-specific but include abdominal distension due to increased gas production and more rapid intestinal transit that may cause an increase in stoma output. Infants without a stoma may develop excoriated perineal rashes.
La mayoría de los neonatos prematuros toleran bien la lactosa al aumentar rápidamente su actividad de lactasa en respuesta a la lactosa que contiene leche, más que al crecimiento de la mucosa.20 Sin embargo, los bebés con intestino corto tienen menos superficie de la mucosa produciendo lactasa y son más propensos a desarrollar intolerancia a la lactosa. Los síntomas son no específicos, pero incluyen la distensión abdominal debido al aumento de la producción de gas y el tránsito intestinal más rápido que puede causar un aumento en la producción de estoma. Los bebés sin estoma pueden desarrollar erupciones perineales excoriated.

Breast milk contains high levels of lactose and is usually well tolerated following NEC, so while lactose intolerance might still be important, there is not a strong argument for avoiding lactose, at least initially. Restarting feeds slowly or giving trophic feeds may give time for mucosal lactase expression to increase. However, many preterm and specialised formula replace some or all of the carbohydrate with sucrose or glucose polymer, resulting in formula with low or virtually absent lactose, but whether this is advantageous is not clear. Only hydrolysis of lactose will produce galactose which is important for hepatic glycogen production.21 Data also suggest that lactose and galactose are important in maintaining gut epithelial health through the production of SCFAs and trophic effects on colonocytes.22 Infants with short gut may benefit from lower lactose concentrations, but there does not appear to be a strong argument for avoidance.

La leche materna contiene altos niveles de lactosa y suele ser bien tolerada después de NEC, por lo que mientras que la intolerancia a la lactosa puede ser importante, no hay un argumento fuerte para evitar la lactosa, al menos inicialmente. Reiniciar los alimentos lentamente o dar alimentos tróficos puede dar tiempo para que la expresión de la lactasa mucosa aumente. Sin embargo, muchas fórmulas pretérmino y especializado reemplazan parte o la totalidad del carbohidrato con sacarosa o polímero de glucosa, dando como resultado la fórmula con lactosa baja o virtualmente ausente, pero si esto es ventajoso no está claro. Sólo la hidrólisis de la lactosa producirá galactosa que es importante para la producción de glucógeno hepático.21 Los datos también sugieren que la lactosa y la galactosa son importantes para mantener la salud epitelial del intestino a través de la producción de SCFA y efectos tróficos en los colonocitos22. Lactosa, pero no parece haber un argumento fuerte para la evitación.

 


Formula using hydrolysed protein or amino acids

 

Milk protein absorption is typically high in preterm infants, but might be impaired in those with short bowel, especially if pancreatic enzyme and bile secretion is suboptimal, although one study showed little effect following intestinal surgery.23 24 However, many clinicians chose to use hydrolysed formula following NEC,25 either as an extensively hydrolysed formula, where residual peptides have molecular weights of <1.5–3.0 kDa or partially hydrolysed formula (PHF) where residual peptides are 3–10 kDa.26 Of note, many routinely used preterm formula in Europe are PHF, although there are no studies showing benefits over a whole protein formula.

La absorción de la proteína de la leche es típicamente alta en los recién nacidos prematuros, pero podría ser perjudicada en aquellos con intestino corto, especialmente si la enzima pancreática y la secreción biliar es subóptima, aunque un estudio mostró poco efecto después de la cirugía intestinal.23 24 Sin embargo, Fórmula siguiente a NEC, 25 ya sea como una fórmula ampliamente hidrolizada, donde péptidos residuales tienen pesos moleculares <1,5-3,0 kDa o fórmula parcialmente hidrolizada (PHF) donde péptidos residuales son 3-10 kDa.26 De la nota, muchas fórmulas pretérminas rutinariamente usadas en Europa son PHF, aunque no hay estudios que demuestren ventajas sobre una fórmula entera de la proteína.
Gastric emptying and intestinal transit time are often faster with hydrolysed milks, but this is not necessarily advantageous in short gut where rapid transit can be problematic. More efficient protein digestion might be helpful, but few data exist, and data are inconsistent in terms of effects on nitrogen and mineral retention.26 Interestingly, human milk contains some hydrolysed proteins (mainly caseins) or peptides due to proteases in the mammary gland, with levels higher in mothers delivering preterm.27

El vaciamiento gástrico y el tiempo de tránsito intestinal son a menudo más rápidos con las leches hidrolizadas, pero esto no es necesariamente ventajoso en el intestino corto donde el tránsito rápido puede ser problemático. La digestión de proteínas más eficiente puede ser útil, pero pocos datos existen y los datos son inconsistentes en términos de efectos sobre la retención de nitrógeno y minerales.26 Curiosamente, la leche humana contiene algunas proteínas hidrolizadas (principalmente caseínas) o péptidos debido a proteasas en la glándula mamaria, Con niveles más altos en las madres que reciben prematuros.27
While the data on whether hydrolysed formula are less allergenic in children is unclear, there are no data to show advantages in the short term, and many commercial formula available will not meet nutrient recommendations for preterm infants. Industrial processes of protein hydrolysis differ, but may produce peptides with unknown functional effects. For example, lactoferrin, a key mammalian protein with wide functional activity, is cleaved by gastric acid to produce lactoferricin which has beneficial antimicrobial activity.28 It is not clear to what extent artificial formula hydrolysis may limit or abolish this or similar effects. Some commercial milk formula contain amino acids rather than proteins or peptides.

Aunque los datos sobre si la fórmula hidrolizada son menos alergénicos en los niños no están claros, no hay datos que demuestren ventajas a corto plazo, y muchas fórmulas comerciales disponibles no cumplirán las recomendaciones de nutrientes para los neonatos prematuros. Los procesos industriales de hidrólisis proteica difieren, pero pueden producir péptidos con efectos funcionales desconocidos. Por ejemplo, la lactoferrina, una proteína clave de mamífero con amplia actividad funcional, es escindida por el ácido gástrico para producir la lactoferricina que tiene una actividad antimicrobiana beneficiosa28. No está claro en qué medida la hidrólisis artificial de la fórmula puede limitar o eliminar este efecto o efectos similares. Algunas fórmulas de leche comerciales contienen aminoácidos en lugar de proteínas o péptidos.
Most often the carbohydrate is also glucose polymer, so they have low or absent lactose (and galactose) and most also have a high medium-chain triglycerides (MCT) content (30%–50%). These formula were designed for infants with complex food allergies, but are sometimes used following ‘NEC’. Their use might be considered logical where the presentation seems more suggestive of a CMP allergic aetiology, that is, presence of blood in stool and eosinophilia,9 but absence of marked systemic inflammatory response syndrome etc. We did not identify any controlled studies of MCT use in preterm infants in terms of NEC. Glutamine and arginine supplementation have been explored in reducing NEC incidence, but data are inconsistent and no large studies have explored use following NEC.
En la mayoría de los casos el carbohidrato es también polímero de glucosa, por lo que tienen baja o ausente lactosa (y galactosa) y la mayoría también tienen un alto contenido de triglicéridos de cadena media (MCT) (30% -50%). Estas fórmulas fueron diseñadas para lactantes con alergias alimenticias complejas, pero a veces se usan después de "NEC". Su uso podría considerarse lógico cuando la presentación parece más sugerente de una etiología alérgica de CMP, es decir, presencia de sangre en heces y eosinofilia 9, pero ausencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica marcada, etc. No identificamos ningún estudio controlado de uso de MCT En recién nacidos prematuros en términos de NEC. Se han estudiado los suplementos de glutamina y arginina para reducir la incidencia de NEC, pero los datos son inconsistentes y no se han estudiado grandes estudios después del NEC.


Formula with Mcts

 

Fat malabsorption is common in sick preterm infants and especially in those with short bowel, and can be diagnosed on stool microscopy. Infants with short bowel have more rapid bowel transit time and frequently have impairment of bile acid secretion leading to poor fat digestion and absorption especially of long-chain fatty acids. MCTs are a common component of many preterm formula contributing ~20%–50% of the fat content, whereas breast milk typically contains only 10%–15% MCT with lower concentrations in colostrum, although slightly higher in milk from mothers delivery preterm.29 30 Gastric lipases are better able to hydrolyse MCT, and digestion is less dependent on a large bile salt pool, but while MCTs might contribute more to energy production, they actually contain about 15% lower energy per gram than longer chain fats.21

La malabsorción de grasa es común en los recién nacidos prematuros enfermos y especialmente en aquellos con intestino corto, y puede ser diagnosticada en microscopía de heces. Los bebés con intestino corto tienen un tiempo de tránsito intestinal más rápido y frecuentemente tienen deterioro de la secreción de ácidos biliares conduciendo a una mala digestión y absorción de grasa especialmente de ácidos grasos de cadena larga. Los MCT son un componente común de muchas fórmulas pretérminas que aportan ~ 20% -50% del contenido de grasa, mientras que la leche materna típicamente contiene sólo 10% -15% MCT con concentraciones más bajas en el calostro, aunque ligeramente mayor en la leche materna pretérmino. Las lipasas gástricas son más capaces de hidrolizar el MCT, y la digestión es menos dependiente de una gran piscina de sal biliar, pero mientras que los MCT pueden contribuir más a la producción de energía, en realidad contienen aproximadamente 15% menos de energía por gramo que las cadenas más largas.
A systematic review showed no difference in growth between high compared with low MCT formulas in otherwise stable preterm infants, although high MCT intakes were less well tolerated in one study.31 The use of formula with increased MCT might improve fat absorption following NEC, but the optimal level is not clear. In addition, high MCT formula may not provide the optimal balance of fatty acids for longer-term growth, or provide sufficient essential long-chain fatty acids for the production of docosahexaenoic and arachidonic acid vital for brain and retinal growth. However, short-term use may facilitate enteral feeding where fat malabsorption is problematic.
Una revisión sistemática no mostró ninguna diferencia en el crecimiento entre las fórmulas de alto valor comparado con el bajo MCT en los recién nacidos pretérmino estables, aunque las altas ingestas MCT fueron menos bien toleradas en un estudio.31 El uso de fórmula con aumento del MCT podría mejorar la absorción de grasa después de NEC, El nivel óptimo no está claro. Además, la fórmula de alto MCT puede no proporcionar el equilibrio óptimo de ácidos grasos para el crecimiento a largo plazo, o proporcionar suficientes ácidos grasos esenciales de cadena larga para la producción de ácido docosahexaenoico y araquidónico vital para el cerebro y el crecimiento de la retina. Sin embargo, el uso a corto plazo puede facilitar la alimentación enteral donde la malabsorción de grasa es problemática.

 

 


Nutritional status following Nec

 

Preterm infants have very high nutrient requirements and the potential for longer-term neurodevelopmental harm due to inadequate provision of essential or semiessential nutrients at a vital stage of brain development must not be ignored. This is especially true for macronutrients, iron and functional lipids. While MOM has clear advantages, the role of DHM is less clear. Both are likely to require fortification at some stage following recovery from NEC if adequate growth is to be supported, although standard commercially available fortifiers may still not meet nutrient needs for protein and iron. The optimal time to introduce fortifiers in these infants has not been studied, nor has the benefit, if any, of fortifying DHM compared with using a nutrient enriched preterm formula. Clinicians should note that many specialised formula given to preterm infants following NEC were not designed to meet the needs of preterm infants even if further concentrated.

Los recién nacidos prematuros tienen requerimientos muy altos de nutrientes y el potencial de daño neurodevelopmental a largo plazo debido a la provisión inadecuada de nutrientes esenciales o semiesenciales en una etapa vital del desarrollo del cerebro no debe ser ignorado. Esto es especialmente cierto para macronutrientes, hierro y lípidos funcionales. Aunque MOM tiene claras ventajas, el papel de DHM es menos claro. Es probable que ambos requieran fortificación en algún momento después de la recuperación de NEC si se quiere apoyar el crecimiento adecuado, aunque los fortificadores convencionales disponibles en el mercado pueden todavía no satisfacer las necesidades de nutrientes de proteínas y hierro. No se ha estudiado el momento óptimo para introducir fortificantes en estos lactantes, ni tampoco el beneficio, si es que existe alguno, de fortificar el DHM comparado con el uso de una fórmula de pretérmino enriquecida con nutrientes. Los clínicos deben tener en cuenta que muchas fórmulas especializadas administradas a recién nacidos prematuros después de NEC no fueron diseñadas para satisfacer las necesidades de los recién nacidos prematuros aún si se concentran más.

 

 

Preterm infants recovering from NEC require higher intakes of a range of minerals, vitamins, electrolytes and metals (especially zinc and iron) as well as higher levels of macronutrients. This is especially important with jejunal or ‘high’ ileal stomas where electrolyte and micronutrient losses can be very high, and macronutrient absorption is impaired. Prolonged PN rarely meets needs without careful adjustment, and biochemical assessment is especially important when PN is used as the primary source of nutrition for >3 weeks. Dietary requirements may vary markedly between infants in the long term, for example, B12 deficiency following ileal resection.32 Multiple blood transfusions often mean iron needs are met in the short term, but after the acute response has settled additional iron may be needed.

Los recién nacidos prematuros que se recuperan de NEC requieren una mayor ingesta de una gama de minerales, vitaminas, electrolitos y metales (especialmente zinc y hierro), así como mayores niveles de macronutrientes. Esto es especialmente importante con los estomas ileales jejunales o "altos", donde las pérdidas de electrolitos y micronutrientes pueden ser muy altas y la absorción de macronutrientes se ve afectada. La NP prolongada rara vez satisface las necesidades sin un ajuste cuidadoso, y la evaluación bioquímica es especialmente importante cuando se utiliza PN como fuente primaria de nutrición durante> 3 semanas. Las necesidades dietéticas pueden variar notablemente entre los lactantes a largo plazo, por ejemplo, la deficiencia de B12 después de la resección ileal.32 Las transfusiones de sangre múltiples a menudo significan que las necesidades de hierro se satisfacen en el corto plazo, pero después de la respuesta aguda se puede necesitar más hierro.
Poor growth due to inadequate macronutrient intakes, poor wound healing due to inadequate zinc or low serum sodium due to excess losses may be clinically obvious. However, the longer-term harm of other nutrient deficiencies is less apparent, and management should focus on prevention rather than treatment. While there is some logic for their use, there is a lack of consensus,23 25 and there are few data to show that low lactose, high MCT, extensively hydrolysed or amino acid-based milks are effective in the short or longer term following NEC. Further data are urgently needed in this relatively under-researched area of clinical practice. Novel treatments such as subcutaneous glucagon-like peptide 2 analogue or oral insulin are currently being trialled and may exert trophic effects on intestinal growth, blood flow and motility although neonatal data are currently extremely limited.33 34
El pobre crecimiento debido a la ingesta inadecuada de macronutrientes, la mala cicatrización de la herida debido al zinc insuficiente o al sodio bajo en el suero debido al exceso de pérdidas puede ser clínicamente obvio. Sin embargo, el daño a largo plazo de otras deficiencias de nutrientes es menos aparente, y la gestión debe centrarse en la prevención más que en el tratamiento. Si bien existe alguna lógica para su uso, existe una falta de consenso 23, 25 y hay pocos datos que demuestren que las leches de baja lactosa, alta MCT, hidrolizadas extensamente o basadas en aminoácidos son eficaces a corto o largo plazo después de NEC . Se necesitan más datos urgentemente en este área relativamente poco investigada de la práctica clínica. Los tratamientos nuevos tales como el análogo de péptido 2 similar al glucagón subcutáneo o la insulina oral se están ensayando actualmente y pueden ejercer efectos tróficos sobre el crecimiento intestinal, el flujo sanguíneo y la motilidad aunque los datos neonatales son actualmente extremadamente limitados33.

Clinicians who manage infants following NEC must adopt a holistic approach to nutritional status rather than simply focusing on nutrient intakes. The long-term neurological harm of NEC is devastating and may be due, at least in part, to poor nutritional care. Growth is universally slow, and concerns about adverse long-term metabolic programming in these infants can be largely ignored in favour of optimising brain growth. Enteral feeding is key, even if PN is still required. Every effort must be made to support and reassure mothers to continue to express breast milk during and following NEC, as they may be concerned their milk was responsible or ‘not good enough’. Re-lactation is possible but rarely discussed. Recent work shows that MOM contains >1000 proteins,35 >100 different human milk oligosaccharides,36 live cells and probiotic-type bacteria.37While DHM and formula cannot replicate the unique compositional benefits of MOM, further research is needed in the design of formula milk for these high-risk infants.

Los clínicos que manejan niños después de NEC deben adoptar un enfoque holístico del estado nutricional en lugar de centrarse simplemente en la ingesta de nutrientes. El daño neurológico a largo plazo de NEC es devastador y puede deberse, al menos en parte, a una nutrición deficiente. El crecimiento es universalmente lento, y las preocupaciones sobre la programación metabólica adversa a largo plazo en estos bebés pueden ser ignorados en gran medida a favor de optimizar el crecimiento del cerebro. La alimentación enteral es clave, aunque se requiera PN. Se debe hacer todo lo posible para apoyar y tranquilizar a las madres para que continúen expresando la leche materna durante y después de NEC, ya que pueden estar preocupados de que su leche sea responsable o "no lo suficientemente bueno". Re-lactancia es posible, pero rara vez se discute. Trabajos recientes muestran que la MOM contiene> 1000 proteínas, 35> 100 oligosacáridos de leche humana diferentes, 36 células vivas y bacterias de tipo probiótico.37 Aunque DHM y fórmula no pueden replicar los beneficios únicos de composición de MOM, se necesitan más investigaciones en el diseño de leche artificial Para estos niños de alto riesgo.

 

Referencias

  1. Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med 2011;364:255–64.

  2. Berrington JE, Stewart CJ, Embleton ND, et al. Gut microbiota in preterm infants: assessment and relevance to health and disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:F286–F290.

  3. Grosfeld JL, Chaet M, Molinari F, et al. Increased risk of necrotizing enterocolitis in premature infants with patent ductus arteriosus treated with indomethacin. Ann Surg 1996;224:350–7.

  4. Keir AK, Wilkinson D. Question 1 * do feeding practices during transfusion influence the risk of developing necrotising enterocolitis in preterm infants? Arch Dis Child 2013;98:386–8.

  5. Guillet R, Stoll BJ, Cotten CM, et al. Association of H2-blocker therapy and higher incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2006;117:e137–e142.

  6. Alexander VN, Northrup V, Bizzarro MJ. Antibiotic exposure in the newborn intensive care unit and the risk of necrotizing enterocolitis. J Pediatr 2011;159:392–7.

  7. Samuels N, van de Graaf RA, de Jonge RCJ, et al. Risk factors for necrotizing enterocolitis in neonates: a systematic review of prognostic studies. BMC Pediatr 2017;17:105.

  8. Ioannou HP, Diamanti E, Piretzi K, et al. Plasma citrulline levels in preterm neonates with necrotizing enterocolitis. Early Hum Dev 2012;88:563–6.

  9. Coviello C, Rodriquez DC, Cecchi S, et al. Different clinical manifestation of cow's milk allergy in two preterm twins newborns. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25(Suppl 1):132–3.

  10. Dupont C, Soulaines P, Lapillonne A, et al. Atopy patch test for early diagnosis of cow's milk allergy in preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:463-4.

  11. Abdelhamid AE, Chuang SL, Hayes P, et al. Evolution of in vitro cow's milk proteinspecific inflammatory and regulatory cytokine responses in preterm infants with necrotising enterocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56:5–11.

  12. Murch SH. Cow's-milk protein as a specific immunological trigger of necrotising enterocolitis--or food protein-induced enterocolitis syndrome in disguise? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56:3–4.

  13. Schwartz S, Friedberg I, Ivanov IV, et al. A metagenomic study of diet-dependent interaction between gut Microbiota and host in infants reveals differences in immune response. Genome Biol 2012;13:R32.

  14. Quigley M, McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD002971.

  15. Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, et al. Randomized Trial of Donor Human MilkVersus Preterm Formula as Premature Infants. Pediatrics 2005;116:400–6.

  16. Corpeleijn WE, de Waard M, Christmann V, et al. Effect of Donor milk on severe infections and mortality in very Low-Birth-Weight Infants: the early Nutrition Study Randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2016;170:1.

  17. O'Connor DL, Gibbins S, Kiss A, et al. Effect of Supplemental Donor Human milk compared With Preterm Formula on Neurodevelopment of very Low-Birth-Weight infants at 18 months: a Randomized clinical trial. JAMA 2016;316:1897–905.

  18. Patole SK, de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F147–F151.

  19. Thymann T, Møller HK, Stoll B, et al. Carbohydrate maldigestion induces necrotizing enterocolitis in preterm pigs. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2009;297:G111 5–G1125.

  20. Shulman RJ, Wong WW, Smith EO. Influence of changes in lactase activity and smallintestinal mucosal growth on lactose digestion and absorption in preterm infants. Am J Clin Nutr 2005;81:472–9.

  21. Hay WW, Hendrickson KC. Preterm formula use in the preterm very low birth weight infant. Semin Fetal Neonatal Med 2017;22:15–22.

  22. den Besten G, van Eunen K, Groen AK, et al. The role of short-chain fatty acids in the interplay between diet, gut Microbiota, and host energy metabolism. J Lipid Res 2013;54:2325–40.

  23. Schaart MW, de Bruijn AC, Tibboel D, et al. Dietary protein absorption of the small intestine in human neonates. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2007;31:482–6.

  24. Schaart MW, de Bruijn AC, Bouwman DM, et al. Epithelial functions of the residual bowel after surgery for necrotising enterocolitis in human infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:31–41.

  25. Lapillonne A, Matar M, Adleff A, et al. Use of extensively hydrolysed formula for refeeding neonates postnecrotising enterocolitis: a nationwide survey-based, crosssectional study. BMJ Open 2016;6:e008613.

  26. Dhc N, Klassen J, Embleton ND, et al. Protein hydrolysate versus standard formula for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD012412.

  27. Dallas DC, Underwood MA, Zivkovic AM, et al. Digestion of protein in premature and term infants. J Nutr Disord Ther 2012;2:112.

  28. Embleton ND, Berrington JE, McGuire W, et al. Lactoferrin: antimicrobial activity and therapeutic potential. Semin Fetal Neonatal Med 2013:143–9.

  29. Bitman J, Wood L, Hamosh M, et al. Comparison of the lipid composition of breast milk from mothers of term and preterm infants. Am J Clin Nutr 1983;38:300–12.

  30. Gidrewicz DA, Fenton TR. A systematic review and meta-analysis of the nutrient content of preterm and term breast milk. BMC Pediatr 2014;14:216.

  31. Klenoff-Brumberg HL, Genen LH. High versus low medium chain triglyceride content of formula for promoting short term growth of preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD002777.

  32. Davies BW, Abel G, Puntis JW, et al. Limited ileal resection in infancy: the long-term consequences. J Pediatr Surg 1999;34:583–7.

  33. Carter BA, Cohran VC, Cole CR, et al. Outcomes from a 12-Week, Open-Label, Multicenter clinical trial of Teduglutide in Pediatric Short Bowel syndrome. J Pediatr 2017;181:102–11.

  34. Shulman RJ. Effect of enteral administration of insulin on intestinal development and feeding tolerance in preterm infants: a pilot study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:131F–3.

  35. van Herwijnen MJ, Zonneveld MI, Goerdayal S, et al. Comprehensive proteomic analysis of human milk-derived extracellular vesicles unveils a novel functional proteome distinct from other milk components. Mol Cell Proteomics 2016;15:3412–23.

  36. Bode L, Jantscher-Krenn E. Structure-function relationships of human milk oligosaccharides. Adv Nutr 2012;3:383S–91.

  37. Cabrera-Rubio R, Collado MC, Laitinen K, et al. The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery. Am J Clin Nutr 2012;96:544–51.