No permitas que el Gas de Cordón Umbilical te engañe
Octubre 2018
https://www.allthingsneonatal.com/2018/10/10/dont-let-the-cord-gas-fool-you/
No
permitas que el gas de cordón umbilical te engañe
Tiene que ser una de las preguntas más comunes que escuchará en
UCIN ¿ Cómo fueron los gases de cordón ?
Tienes un
neonato enfermo frente a ti y
, como somos humanos y nos gusta que todo encaje en una caja bien empaquetada,
sentimos una sensación de alivio cuando se nos dice que los gases del cordón
umbilical
están malos. La
congruencia encaja con nuestras expectativas y eso nos hace sentir como si
entendiéramos cómo se ve este
recien nacido que
está frente a nosotros.
Tome el siguiente caso y piense en cómo se siente después de leerlo.
Un neonato a término nace después de que
el monitor fetal
muestra
distrés
fetal (desaceleración tardía hasta
50 latidos por minuto).
El neonato nace sin frecuencia cardíaca y después de 5 minutos se detecta un latido. Hasta este momento , el recien nacido ha recibido masaje cardíaco y epinefrina 2 veces a través del tubo endotraqueal. Los gases del cordón se están procesando mientras el paciente ingresa a UCIN y se obtienen los siguientes resultados : pH 7.21, pCO2 61, HCO3 23, lactato 3.5.
Te encuentras mirando al paciente y rascándote la cabeza preguntándote cómo el neonato que está frente a tí que te ha hecho transpirar se ve tan mal siendo que el gas del cordón parece estar traicionándote.
Para empeorar las cosas, a la 1 hora de edad, obtienes el siguiente resultado: pH 6.99, pCO2 55, HCO3 5, lactato 15.
¿ Qué cree usted
? ¿Hay algún problema con el analizador de gases en sangre
?
¿ Qué tan común es esta situación ?
Parece que
es un neonato asfixiado pero el gas del cordón no está siendo lo que esperas, ¿ no debería ser alterado debido al distrés fetal que estaba claramente presente? . En cambio, se puede encontrar un gas normal o ligeramente anormal en neonatos asfixiados .En 2012, Yeh P et al analizaron este tema en su artículo
(Figura 1) 1. La relación entre el pH arterial del cordón umbilical y resultado neonatal adverso grave : análisis de 51.519 muestras validadas consecutivas. Los autores tomaron muestras de un gran número de neonatos durante un período de casi 20 años para obtener una muestra de 51.519 recien nacidos y buscaron asociar los resultados con lo que sabían del outcome o resultado para cada bebé. Aquí es donde las cosas se ponen interesantes. Al mirar el resultado de encefalopatía con convulsiones y / o muerte usted notará que solo 21.71% de los pacientes con este outcome tenían un gas con pH por debajo de 7.00.Si incluyes a los menores de 7.10 que aún están significativamente
con distrés , este porcentaje aumenta a 34.21 %.En otras palabras ¡ casi 66% de los neonatos con HIE con convulsiones y / o muerte tienen pH del cordón arterial superior a 7.1 ! .
Los autores no analizaron la encefalopatía sin convulsiones, pero los con convulsiones son los peores neonatos y casi 2/3 tienen un gas de cordón que no le gustaría ver y decir "se ve bien" .
¿ Cómo podemos entender ésto ?
La respuesta está en la circulación fetal. Cuando un feto está muy estresado, el metabolismo anaeróbico asume el control y produce ácido láctico y la acidosis metabólica que se espera. Para que los metabolitos lleguen a la arteria umbilcal deben abandonar los tejidos fetales y entrar a la circulación. Si el flujo de sangre a través de estos tejidos es bajo debido a contractilidad miocárdica comprometida, los ácidos permanecen en los tejidos.
Por lo tanto, la sangre que se encuentra en el cordón umbilical al momento del muestreo en realidad representa la sangre que se envió a la placenta "cuando los tiempos eran buenos". Cuando el neonato nace y efectuamos reanimación , la circulación que se restaura conduce al ácido láctico hacia el torrente sanguíneo y consume el amortiguador HCO3 llevando a gases más típicos , que estamos acostumbrados a ver , restableciendo la congruencia que tanto desean nuestros cerebros. De hecho, ésto forma la base para la mayoría de los protocolos de HIE, que incluyen un requisito de gas de cordón umbilical O gas de sangre arterial en la primera hora de vida con pH < 7.00.
La acidosis puede ser buena para el feto
Para ir un poco más lejos,
evidencia en animales sugiere que los fetos que desarrollan acidosis pueden beneficiarse de la misma y tener ventaja sobre los recien nacidos que no tienen acidemia. Laptook AR y cols. publicaron "Efectos de infusiones de ácido láctico y pH en flujo sanguíneo cerebral y metabolismo". En este estudio en lechones, la infusión de ácido láctico mejoró el flujo sanguíneo cerebral.
Yo sugeriría que una mejora en el flujo sanguíneo cerebral del feto estresado
sería algo bueno. Además, sabemos que el feto puede usar el lactato como
combustible metabólico adicional para el cerebro, lo que bajo estrés sería otro
beneficio. Finalmente, el feto acidémico es capaz de descargar O2 a los tejidos
a través del efecto Bohr. En caso de que hayas
olvidado este fenómeno, es la tendencia del oxígeno a cortar más fácilmente su
enlace con la hemoglobina y moverse a los tejidos.
Espero que hayan encontrado
ésto tan interesante como
yo
lo he escrito. La próxima vez que vea un
buen
gas de cordón
en un
neonato
deprimido, deténgase unos segundos y pregúntese
: ¿
es
ésto realmente algo bueno o malo
?
Referencias
The relationship between umbilical cord arterial pH and serious adverse neonatal outcome: analysis of 51 519 consecutive validated samples P Yeh , BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology; 2012 Link
Recovery of metabolic acidosis in term infants with postasphyxial hypoxic-ischemic encephalopathy. Shah PS Acta Paediatr. 2003 Aug;92(8):941-7
Este excelente artículo de Shah y cols muestra que la tasa de recuperación del déficit de la base en la primera hora después del nacimiento en neonatos con resultados adversos graves fue 0.17 mmol / L / min con o sin terapia amortiguadora (HCO3) . Estas observaciones permiten una estimación del déficit de base en el recien nacido, no en el gas de cordón , en diversos momentos , más cercana al momento de nacer de una muestra posterior.
Por ejemplo, si el déficit de base era 20
a los 45 minutos de vida, el déficit de base estimado cerca del momento del
nacimiento sería de aproximadamente 27.7 (20 + 45 x 0.17 - tasa promedio de
mejora / minuto durante la primera hora. Si esta estimación del déficit de base
difiere sustancialmente del déficit de base medido por el gas de sangre del
cordón umbilical es probable que el gas del cordón no refleje completamente el
grado de acidosis metabólica presente al momento del nacimiento.
También es probable que ésto suceda si el cordón umbilical está obstruído debido
a la compresión de la cabeza fetal (aunque es poco frecuente). La sangre está
atrapada en el cordón umbilical, por lo que puede no reflejar el estado fetal.