Capítulo 9.-  Complicaciones neonatales y Manejo de neonatos de alto riesgo

Este capítulo resalta algunas de las complicaciones comunes encontradas en el cuidado de neonatos de alto riesgo y, siempre que sea posible, proporciona un enfoque de manejo basado en la evidencia.

I.- Anemia de la prematuridad

La anemia del prematuro es el resultado de múltiples factores y varía según el grado de inmadurez, de enfermedad, edad postnatal y nutrición. La evidencia actual indica que la mayoría de los casos de anemia que ocurren en las primeras 2-3 semanas después del parto se deben principalmente al volumen de muestras de sangre obtenidas para el tratamiento clínico. Durante el crecimiento, el balance de sustrato oxidativo (ácidos grasos libres poliinsaturados), antioxidantes (ej; Vitamina E) y pro - oxidantes (ej. Hierro) en la dieta pueden desempeñar un rol en la sobrevida de los glóbulos rojos.  A medida que el crecimiento se acelera con el avance de la edad postnatal, el agotamiento de los depósitos de hierro comienza a afectar a la eritropoyesis. A estos factores se suma la capacidad limitada del neonato de muy bajo peso para aumentar la producción de eritropoyetina en respuesta a la anemia, lo cual disminuye aún más la producción de glóbulos rojos y aumenta la probabilidad de anemia por dilución a medida que el recién nacido aumenta de peso.

Se recomienda un abordaje múltiple para disminuir la transfusión de glóbulos rojos, particularmente en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Este enfoque incluye retrasar el clampeo de cordón, limitar el muestreo de sangre cuando sea posible, usar monitoreo no invasivo, optimizar nutrición y adherencia a un protocolo con indicaciones estrictas para transfusión.

El clampeo tardío del cordón en recién nacidos prematuros hasta 30-60 segundos después del nacimiento se asocia con beneficios neonatales , incluyendo menor mortalidad, presión arterial y volumen sanguíneo más altos , menor necesidad de transfusión de sangre postnatal , menos hemorragias cerebrales y menor riesgo de enterocolitis necrotizante. Es importante destacar que el momento de clampeo del cordón umbilical no debe ser alterado por el propósito de recolectar sangre de cordón umbilical para banco.

Estudios clínicos randomizados han demostrado que la  adherencia a protocolos con indicaciones estrictas para transfusión reduce tanto el volumen de sangre transfundida como la exposición al donante; sin embargo, sigue siendo incierto un umbral apropiado para la transfusión. Dos estudios han sugerido que las pautas de transfusión restrictivas podrían asociarse con efectos adversos del neurodesarrollo. Sin embargo, un umbral apropiado para transfusión sigue siendo incierto.  Un estudio multicéntrico, randomizado, controlado en curso, que compara 2 criterios diferentes para transfusión de glóbulos  rojos en prematuros puede proporcionar información adicional sobre este tema.   

El uso de agentes estimulantes de eritropoyetina , ya sea que se administren temprano en el curso neonatal o varias semanas después del nacimiento, ha sido asociado con disminución del número de transfusiones requeridas; sin embargo, sólo el uso precoz se ha asociado con disminución de exposición a donante.

Debido a que las reducciones son pequeñas probablemente son de importancia clínica limitada y el uso de rutina de agentes estimulantes de eritropoyetina en prematuros no es recomendado. En algunas circunstancias, tales como un neonato nacido de padres que son testigos de Jehová, el médico puede optar por administrar eritropoyetina para obtener cualquier posible beneficio.