Guías de Cuidado Perinatal

Mayo  2017


 

III.- Injuria cerebral

 

Injuria cerebral de sustancia blanca hemorrágica y Periventricular

 

Los neonatos que nacen a  32 semanas de gestación o menos o que tienen pesos de nacimiento 1.500 g  tienen mayor riesgo de sufrir lesiones hemorrágicas y otras lesiones cerebrales. Tanto la incidencia como la gravedad aumentan a menor edad gestacional. La vulnerabilidad del recién nacido prematuro surge de la inmadurez del cerebro en desarrollo y puede verse agravada por la autorregulación cerebral atenuada del flujo sanguíneo durante los períodos frecuentes de inestabilidad fisiológica asociada con la prematuridad.

La hemorragia periventricular-intraventricular, la lesión hemorrágica más frecuente, varía desde una pequeña hemorragia de la matriz germinal a cantidades variables de sangre intraventricular a una hemorragia intraparenquimatosa masiva o un infarto hemorrágico. La mayoría de las hemorragias intraventriculares / periventriculares ocurren en las primeras 72 horas después del nacimiento. La hidrocefalia posthemorrágica secundaria a hemorragia intraventricular a menudo es aparente dentro de 2 - 4 semanas después del parto, pero puede desarrollarse más tarde. La leucomalacia periventricular es la lesión de materia blanca más frecuente identificada.

Las lesiones residuales después de una injuria cerebral incluyen lesiones quísticas mínimas a extensas en la sustancia blanca periventricular y ventriculomegalia secundaria a atrofia cerebral difusa.

Puede desarrollarse porencefalia después de un infarto isquémico o hemorrágico grave localizado. Estas lesiones evolucionan a lo largo de varias semanas.

 

Screening y Seguimiento

 

La Ecografía craneal portátil de cabecera es la modalidad de imagen más frecuente utilizada para diagnosticar y moniorizar la evolución de la injuria cerebral. Puede haber una gran variabilidad en la interpretación. La calidad de las imágenes se ve afectada por el tipo de equipo usado y la experiencia del ecografista.

Se recomienda que cada centro establezca un Protocolo para screening  de ecografía craneal en neonatos que están en riesgo.

El screening inicial se puede realizar entre 7 y 14 días postnatales. Los estudios de seguimiento deben basarse en el curso clínico y los hallazgos iniciales. Aunque la ecografía craneal es útil para diagnosticar y monitorizar el desarrollo de hidrocefalia poshemorrágica, no es útil para la predicción de los outcomes del neurodesarrollo.

Los estudios de la utilidad de la resonancia magnética (MRI) en la predicción del outcome del neurodesarrollo están en curso; sin embargo, hasta la fecha no se ha recomendado una MRI de rutina para todos los recién nacidos prematuros que están en riesgo.

 

Prevención.

 

Los corticosteroides prenatales disminuyen la incidencia y gravedad de la hemorragia periventricular-intraventricular.

La indometacina profiláctica dada poco después del nacimiento puede disminuir la frecuencia de hemorragia periventricular-intraventricular severa ; sin embargo no disminuye el riesgo de outcome de neurodesarrollo deteriorado a los 18-21 meses de edad corregida.

Hasta la fecha ninguna otra intervención postnatal previene consistentemente la hemorragia periventricular-intraventricular u otras lesiones cerebrales.

 

Encefalopatía neonatal

 

La encefalopatía neonatal hipóxico-isquémica puede ser una afección neurológicamente devastadora o fatal. Las intervenciones terapéuticas previas para mejorar esta condición no han proporcionado beneficio; sin embargo, los estudios randomizados de Hipotermia selectivo de la cabeza o de cuerpo total han demostrado que la hipotermia leve produce consistentemente una mejora significativa en la sobrevida sin deterioro importante del neurodesarrollo.

Los componentes de un régimen de hipotermia incluyen los criterios de inclusión, el momento de inicio, la duración y la profundidad de la hipotermia y el método usado.  Ver Tabla 1 para Criterios de inclusión.   La utilidad del EEG de amplitud integrada como criterio de ingreso aún no está clara.

Tanto la hipotermia selectiva de cabeza como la hipotermia corporal total se han empleado con éxito cuando se han instituido antes de las 6 horas de edad posnatal, con una temperatura central objetivo de 33-34 ° C durante 72 horas. La hipotermia en neonatos con encefalopatía leve o en aquellos menores de 35 semanas de edad gestacional no puede recomendarse debido a datos  insuficientes para evaluar los riesgo  beneficios para estos niños.

 

Aunque inducir hipotermia puede parecer tecnológicamente sencillo, la naturaleza crítica del paciente requiere una amplia gama de especialidades y subespecialidades disponibles solo en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de nivel III o nivel IV.  Además, en este momento, los riesgos desconocidos de sobrepasar la temperatura deseada y otros eventos adversos en circunstancias no controladas superan los posibles beneficios de instituir hipotermia activa en el hospital que refiere. Un estudio randomizado, controlado reciente demostró que la hipotermia activa usando un dispositivo de hipotermia servo regulado proporcionó manejo de temperatura más predecible durante el transporte neonatal que la hipotermia pasiva (apagando el calefactor radiante o incubadora) o enfriamiento activo (ice o gel packs) para neonatos outborn  con encefalopatía neonatal .

 

Tabla 1.- Criterios para inclusión en Hipotermia terapéutica


 

 

Datos del estudio de hipotermia de cuerpo total del Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Infantil Eunice Kennedy Shriver demostraron que la hipertermia estaba claramente asociada con empeoramiento de los outcomes. No se sabe si la hipertermia por sí misma causa peores outcomes o si los neonatos destinados a tener peores outcomes también tienen hipertermia como manifestación de su enfermedad. Sin embargo, parece prudente tomar medidas para evitar temperaturas anormalmente altas en neonatos con encefalopatía neonatal. Tales pasos pueden incluir apagar el calentador radiante si la temperatura del RN es mayor de 37.5 ° C y dar un baño tibio para una temperatura persistente superior a 38 ° C .

Los estudios en curso y propuestos de hipotermia pueden aclarar problemas, tales como el beneficio de hipotermia después de 6 horas de vida , la utilidad de terapias coadyuvantes y si la electroencefalografía de amplitud integrada es una herramienta útil para predicción de outcomes del neurodesarrollo. Hasta que esos resultados estén disponibles, los médicos deben instituir hipotermia terapéutica usando un régimen similar a los utilizados en estudios publicados y solo en instituciones con profesionales entrenados en su uso.